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医保定点医疗机构评审规定的绩效考核标准

一、概述

医保定点医疗机构的绩效考核标准是确保医疗服务质量与效率的重要手段。通过建立科学、合理的评价体系，可以有效提升定点医疗机构的管理水平，保障参保人员的切身利益。本规定明确了绩效考核的具体内容、方法及标准，旨在促进医疗机构持续改进，优化资源配置，提高服务满意度。

二、绩效考核的主要内容

（一）医疗服务质量

1.诊疗效果

(1)院内感染控制率：要求医疗机构严格执行感染预防措施，感染率控制在年度目标范围内（如：≤3‰）。

(2)手术并发症发生率：手术并发症发生率应低于行业平均水平（如：≤2%）。

(3)重大医疗差错发生率：无重大医疗差错，一般差错率控制在年度指标内（如：≤0.5%）。

2.诊疗规范执行

(1)诊疗方案依从率：关键诊疗方案执行率不低于90%。

(2)处方规范性：不合理处方率低于5%。

(3)医疗文书质量：医疗文书完整率、准确率均达到95%以上。

（二）服务效率

1.门诊服务

(1)门诊平均等待时间：≤15分钟。

(2)专家门诊预约满足率：≥80%。

(3)门诊服务满意度：≥90%。

2.住院服务

(1)平均住院日：控制在年度指标范围内（如：≤10天）。

(2)住院床位周转率：≥90%。

(3)住院患者满意度：≥85%。

（三）患者权益保障

1.信息告知

(1)手术、特殊检查前告知率：100%。

(2)自费项目明示率：100%。

2.投诉处理

(1)投诉受理及时率：100%。

(2)投诉解决率：≥95%。

(3)投诉满意度：≥85%。

（四）费用控制

1.医保费用合理使用

(1)次均费用增长率：≤8%。

(2)高值耗材使用率：符合医保目录规定。

(3)次均药费占比：控制在年度指标内（如：≤40%）。

2.预防性措施

(1)院外急救服务覆盖率：≥85%。

(2)健康管理项目参与率：≥70%。

三、绩效考核的实施方法

（一）数据采集

1.医保结算数据：通过医保信息系统自动采集费用、诊疗等信息。

2.医疗质量监测：定期抽检医疗文书、病历等。

3.患者满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式收集反馈。

（二）评价周期

1.月度评价：重点监测关键指标，如平均住院日、门诊等待时间等。

2.季度评价：综合分析医疗服务质量、费用控制等。

3.年度考核：全面评估全年绩效，确定等级评定。

（三）结果应用

1.等级评定：根据考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四等。

2.奖惩措施：优秀等级可增加医保定点份额，不合格等级将限期整改。

3.公示透明：考核结果定期向社会公示，接受监督。

四、附则

1.本标准适用于所有医保定点医疗机构，特殊情况需另行报备。

2.各医疗机构应根据自身特点，制定细化考核细则。

3.考核标准将根据行业动态适时调整。

一、概述

医保定点医疗机构的绩效考核标准是确保医疗服务质量与效率的重要手段。通过建立科学、合理的评价体系，可以有效提升定点医疗机构的管理水平，保障参保人员的切身利益。本规定明确了绩效考核的具体内容、方法及标准，旨在促进医疗机构持续改进，优化资源配置，提高服务满意度。绩效考核结果将作为定点医疗机构资格管理、医保费用支付、服务协议续签的重要依据。

二、绩效考核的主要内容

（一）医疗服务质量

1.诊疗效果

(1)院内感染控制率：要求医疗机构严格执行感染预防措施，包括手卫生、环境消毒、隔离措施等，定期进行环境卫生和医护人员手部卫生监测。感染率应控制在年度目标范围内（如：≤3‰），并需提供详细的监测数据和整改记录。低于目标值的医疗机构应分析原因并制定改进计划。

(2)手术并发症发生率：手术并发症包括术后感染、出血、血栓等。医疗机构需建立手术并发症监测系统，对术后患者进行跟踪随访，统计并上报并发症发生率。手术并发症发生率应低于行业平均水平（如：≤2%），并需针对高发并发症制定专项预防措施。

(3)重大医疗差错发生率：重大医疗差错指导致患者死亡、重度残疾或危及生命的医疗过失。医疗机构需建立健全医疗安全事件报告制度，鼓励主动报告，对报告的事件进行分类、分析和处理。无重大医疗差错，一般差错率控制在年度指标内（如：≤0.5%），且需对一般差错进行根本原因分析并落实改进措施。

2.诊疗规范执行

(1)诊疗方案依从率：关键诊疗方案包括常见病、多发病的诊疗指南和路径。医疗机构需组织医务人员学习并落实诊疗方案，通过病历审查、处方分析等方式评估依从率。关键诊疗方案执行率不低于90%，未达到标准的科室需制定针对性培训计划。

(2)处方规范性：不合理处方包括无适应症用药、用法用量不当、药物相互作用等。医疗机构需建立处方点评制度，定期对处方进行抽查和点评，分析不合理处