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产业园区事故应急救援演练记录表

表单编号：CY-YJ-2025-001

演练组织单位：（园区管委会/企业）

演练日期：年____月____日时____分至时____分

演练地点：园区____片区____企业/区域

记录人：联系电话：____________

一、演练基础信息

演练主题

________________________（例：危化品泄漏应急救援演练/火灾疏散演练）

演练类型

□桌面演练□功能演练□综合演练□专项演练（□泄漏/□火灾/□触电/□其他____）

演练依据

□《生产安全事故应急演练基本规范》（AQ/T9007-2019）□园区应急预案□企业专项预案□其他____

演练级别

□园区级□企业级□车间级□班组级

参演单位/部门

________________________（例：园区应急办、消防救援队、XX企业、医疗站、环保监测组）

参演总人数

____人（其中：指挥人员____人、救援人员____人、模拟受灾人员____人、观摩人员____人）

演练目标

1.检验________________________；2.提升________________________；3.磨合________________________

预案版本

《________________________应急预案》（V____版）

二、演练准备情况

准备项目

具体内容及完成情况

责任人

备注

预案与方案

□已制定《演练实施方案》（编号：）□已组织参演人员学习预案□方案已审批（审批人：）

________________________

方案含演练流程、角色分工、风险防控措施

物资与装备

1.救援装备：□灭火器____具□消防水带____条□防护服____套□气体检测仪____台□急救箱____个；2.模拟物资：□模拟泄漏源____处□烟雾发生器____台□模拟伤员道具____个；3.通讯设备：□对讲机____台□应急广播系统（□正常/□故障）

________________________

物资均经检查，完好率100%（故障设备已更换）

人员培训

□已开展预演培训（____月____日，覆盖____人）□明确角色职责（附《演练角色分工表》）□安全须知已告知（如：禁止擅自脱离岗位、防护装备穿戴要求）

________________________

培训记录编号：PY-2025-____

场地与环境

□演练区域已隔离（设置警示标识____个）□无关人员已清场□周边企业已提前告知（____家）□天气条件（□晴/□雨/□其他，适宜演练）

________________________

隔离范围：东至____，西至____，南至____，北至____

三、演练实施过程记录

时间节点

演练阶段

关键动作与执行情况

存在问题（若有）

记录人

____时____分

1.险情触发与报警

1.模拟____（如：危化品储罐阀门泄漏），发现人____（姓名/岗位）立即上报；2.启动报警程序：□拨打应急电话（____）□触发声光报警□通知指挥组；3.报警内容完整（含：地点、险情类型、严重程度、联系人）

____时____分

2.应急响应启动

1.指挥组____分钟内到位，宣布启动____级应急响应；2.各组分工：-救援组：（动作，如：穿戴防护服赶赴现场）；-疏散组：（动作，如：引导周边人员向____方向疏散）；-医疗组：（动作，如：携带急救箱赶赴伤员位置）；-监测组：（动作，如：检测泄漏气体浓度）

____时____分

3.应急处置

1.救援组：（具体处置，如：关闭泄漏阀门、铺设吸附棉）；2.疏散组：人在____分钟内完成疏散，集结点清点人数（应到____人，实到____人，无遗漏）；3.医疗组：对____名模拟伤员进行（处置，如：止血、包扎、转运）；4.监测组：实时监测（如：气体浓度降至____mg/m3，符合安全标准）

____时____分

4.险情控制与终止

1.救援组确认____（如：泄漏已封堵，无次生风险）；2.指挥组检查：□人员全部安全□环境无超标□无设备损坏；3.宣布应急响应终止，演练结束

四、演练效果评估

评估维度

评估标准

达标情况（□达标□基本达标□不达标）

具体得分（满分100分）

评估说明

响应速度

1.报警时间≤5分钟；2.指挥组到位≤10分钟；3.救援组展开处置≤15分钟

____分

处置能力

1.处置动作规范（符合预案要求）；2.险情控制有效