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健康管理与慢病防控实施方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建全人群健康管理体系，实现重点人群（老年人、孕产妇、慢病患者）健康档案建档率≥95%，年度健康体检覆盖率≥80%，健康知识知晓率提升至85%，夯实健康管理基础。

完善慢病防控机制，高血压、糖尿病等重点慢病规范管理率≥85%，血压/血糖控制达标率≥70%，慢病并发症发生率下降10%，减少慢病危害。

建立长效服务闭环，形成“筛查-评估-干预-随访-优化”全流程管理，基层医疗机构慢病服务能力达标率≥90%，居民对健康管理服务满意度≥90分，推动健康服务提质增效。

（二）方案定位

本方案为通用型健康管理与慢病防控框架，适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以上医院等不同医疗机构，可适配高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类重点慢病防控需求。方案兼顾预防为主与精准干预，不局限于单一服务场景（基层筛查/医院诊疗/家庭随访），可根据区域特点（城市社区/农村地区）调整服务模式，助力构建“预防-治疗-康复”一体化的健康管理体系。

二、方案内容体系

（一）全人群健康管理

健康档案与筛查

档案规范化建设：以基层医疗机构为主体，为辖区居民建立电子健康档案，涵盖基本信息、既往病史、体检报告、慢病管理记录，档案更新频率≥1次/年；重点人群（65岁以上老人、孕产妇）档案单独标注，优先管理。

全周期健康筛查：开展年度常规筛查（居民可在社区免费参与血压、血糖、体重检测），重点人群增加专项筛查（如老年人认知功能评估、孕产妇唐筛）；结合体检机构、医院数据，形成“筛查-诊断”衔接，筛查异常者48小时内推送转诊建议。

分层健康干预

健康人群预防：通过社区讲座（每月1次）、公众号推文（每周1篇）普及健康知识（合理膳食、运动指导、控烟限酒）；组织“健康生活方式活动”（如健步走、健康烹饪比赛），覆盖人群≥辖区居民30%，降低慢病发病风险。

高危人群干预：对慢病高危者（如血压偏高、超重）制定个性化干预计划，包括饮食指导（如低盐饮食方案）、运动处方（每周150分钟中等强度运动）；每3个月随访1次，监测指标变化，干预有效率≥75%。

（二）重点慢病防控

慢病规范管理

诊疗与随访结合：基层医疗机构对确诊慢病患者实行“签约管理”，高血压、糖尿病患者每月随访1次（电话或上门），监测血压/血糖，调整用药与干预方案；病情复杂者转诊至上级医院，出院后72小时内完成基层衔接随访，避免管理断档。

并发症预防：为慢病患者每年开展1次并发症筛查（高血压查眼底/肾功能，糖尿病查足背动脉/糖化血红蛋白）；筛查异常者纳入“重点监控名单”，增加随访频次（每2周1次），联合专科医生制定康复计划，并发症控制率提升15%。

分级诊疗协作

上下联动机制：明确基层与医院分工，基层负责慢病筛查、随访管理、健康指导，医院负责慢病确诊、复杂病例诊疗、并发症救治；建立“绿色通道”，基层转诊患者优先接诊，诊疗信息48小时内同步至基层健康档案，实现“双向转诊、信息互通”。

家庭医生支撑：推行“家庭医生签约服务”，慢病患者签约率≥90%；家庭医生团队（含全科医生、护士、公卫人员）提供“一站式”服务，包括用药指导、医保报销咨询、康复训练，提升患者依从性。

三、实施方式与方法

（一）组织架构搭建

政府主导架构：成立健康管理与慢病防控领导小组，由卫健委分管领导任组长，成员包括基层卫生科（负责基层服务落地）、医政科（负责分级诊疗）、疾控中心（负责慢病监测）、社区办（负责社区动员）、医疗机构（负责诊疗与随访）。明确分工：基层卫生科主导全流程协调，疾控中心提供数据支撑，医疗机构落实服务。

社会参与机制：联合体检机构、药企、公益组织，开展公益筛查（如免费血糖检测）、药品援助（为贫困患者提供低价药）；邀请健康管理专家、慢病患者代表参与方案优化，确保服务贴合需求。

（二）实施流程落地

宣传动员与培训：

居民宣传：通过社区公告、微信群、短视频推送健康管理政策（如免费体检、慢病签约福利），消除居民认知误区（如“慢病不用长期管”）；在社区、医院设置咨询点，现场解答疑问，提升参与意愿。

人员培训：对基层医护人员开展“慢病诊疗规范、随访技巧”培训，对家庭医生开展“健康评估、干预方案制定”培训，每年培训时长≥12学时，考核合格率100%；新入职人员需通过专项考核方可参与慢病管理。

分步推进实施：

试点先行（2-3个月）：选择2-3个社区/乡镇试点，完成重点人群健康档案建档，启动慢病筛查与签约管理；每周跟踪服务数据（建档率、随访率），优化服务流程（如简化随访记录表单）。

全面推广（4-6个月）：在辖区全面铺开服务，完善分级诊