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病例书写考试题目及答案

单项选择题（每题2分，共10题）

1.患者一般资料应包括？

A.姓名

B.性别

C.年龄

D.以上都是

2.现病史不包括？

A.发病情况

B.诊疗经过

C.家族病史

D.病情发展与演变

3.体格检查记录在哪部分？

A.现病史

B.个人史

C.体格检查

D.诊疗计划

4.诊断依据主要来自？

A.病史

B.体格检查

C.辅助检查

D.以上都是

5.初步诊断应写在？

A.病历首页

B.病程记录

C.会诊记录

D.出院小结

6.病程记录一般多久写一次？

A.每天

B.每周

C.病情变化时

D.以上都可能

7.手术记录应在术后多久完成？

A.当天

B.1天内

C.2天内

D.3天内

8.出院小结不包含？

A.入院诊断

B.出院诊断

C.治疗费用

D.出院医嘱

9.患者过敏史记录在？

A.现病史

B.个人史

C.既往史

D.家族史

10.会诊意见应记录在？

A.病程记录

B.会诊申请单

C.病历首页

D.辅助检查报告

答案：1.D2.C3.C4.D5.A6.D7.B8.C9.C10.A

多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写应遵循的原则有？

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

2.个人史包括？

A.出生地

B.职业

C.吸烟史

D.婚育史

3.体格检查的基本方法有？

A.视诊

B.触诊

C.叩诊

D.听诊

4.辅助检查包括？

A.实验室检查

B.影像学检查

C.心电图检查

D.内镜检查

5.诊断内容包括？

A.疾病名称

B.分型

C.分期

D.并发症

6.治疗方案包含？

A.药物治疗

B.手术治疗

C.放疗

D.化疗

7.病程记录内容有？

A.病情变化

B.诊疗措施

C.上级医师查房意见

D.会诊情况

8.出院医嘱可能有？

A.休息

B.饮食

C.用药

D.复查时间

9.病历书写中可使用的字体有？

A.宋体

B.黑体

C.楷体

D.仿宋体

10.书写病历应使用的工具？

A.蓝黑墨水

B.碳素墨水

C.中性笔

D.圆珠笔

答案：1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD答案：9.ABCD10.ABC

判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写必须由经治医师亲自书写。（）

2.患者隐私可不保护。（）

3.辅助检查结果异常可不记录。（）

4.初步诊断可随意更改。（）

5.病程记录可由实习医生代写。（）

6.手术记录可延后书写。（）

7.出院小结可在出院后一周写。（）

8.过敏史可不询问。（）

9.病历书写可使用简化字。（）

10.会诊意见不用详细记录。（）

答案：1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.×

简答题（总4题，每题5分）

1.简述现病史包含内容。

答：发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。

2.体格检查有哪些注意事项？

答：环境安静舒适，手法规范轻柔，顺序全面系统，动作敏捷准确，态度认真和蔼，保护患者隐私。

3.诊断依据如何获取？

答：通过详细询问病史、全面体格检查、准确辅助检查结果等综合分析得出。

4.出院小结重要性体现在哪？

答：总结诊疗过程，明确出院诊断，告知出院后注意事项，为患者后续康复和复诊提供指导。

讨论题（总4题，每题5分）

1.如何提高病历书写质量？

答：加强培训，规范书写格式与内容；认真对待，如实准确记录；定期检查反馈，及时改正不足。

2.病历书写中如何避免错误？

答：仔细核对信息，严谨记录病情；加强知识学习，提高专业水平；书写后多次复查，减少笔误等。

3.电子病历与纸质病历各有何优缺点？

答：电子病历方便存储查阅修改，但需注意信息安全；纸质病历直观，不易受技术问题影响，但保存易损坏，查阅不便。

4.病历书写对医疗质量有何影响？

答：准确规范的病历利于医生全面了解病情，制定合理治疗方案，保障医疗安全，促进医疗质量提升，也是医疗纠纷处理重要依据。