工地试验室备案登记.docVIP

附件1

公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：

因工程建设的需要，决定设立

工地试验室，授权启

用试验室公章：

授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：

),负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期：年月日至。

授权机构等级专用标识章：

检测机构：（章）

授权人单位负责人签字：

年月日

附件2

公路水运工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：（章）

备案日期：年月日

自治区交通建设工程质量监督局制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸，容必须打印，检测机构对填表容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、工地试验室综合情况

工地试验室名称项目业主单位工地试验室设立单位

工地试验室名称

项目业主单位

工地试验室设立单位

项目

联系人

情况

联系人

等级及编号

母体检测机构及法人机

构名称

计量认证编号

母体

联系方式法人代表

联系方式

检测

机构

行政负责人技术负责人

行政负责人

技术负责人

质量负责人

情况

联系方式

联系方式

传真

工地试验室情况

工地

试验

室情况

邮编

E-mail

持试验检测人员证书总人数

持试验检测人员证书总

人数

师证书人数

试验检测用房

相关专业高级职称人数

总面积（m2）

工地试验室授权业务围

工地试验室授权业务围

二、工地试验室试验检测业务围表

试验检测项目及参数所用主要仪器设备名称序号设备编号采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

试验检测项目及参数

所用主要仪器设备名称

序号

设备编号

注：按照委托合同约定及检测机构授权围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

性别职称出生日期

性别

职称

学历从事试验检测工作年限

学历

照片

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本人主要试验检测工

本人主要试验检测工作经历和业绩

本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

序号性别出生年月学历和专业职称检测人员编号

序号

性别

出生年月

学历和专业

职称

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

购置日期设备

购置

日期

设备

编号

设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定/校检定/校准周期

设备名称

型号规格

生产厂家

量程或规格

准确度

检定/校

（元）

六、相关资料

1.工地试验室设立授权书；

2.工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；

3.工地试验室授权负责人的聘用证明；

4.母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

七、备案审核意见

母体检

测机构

意见

（公章）

年月日

项目建设单

位意见

（公章）

年月日

盟市所在地

质监机构备

案审核意

见

备案审核质

监机构意

见

（公章）

年月日

备注

附件3

公路水运工程工地试验室备案通知书

编号：

工地试验室：

你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案，具体试验检测项目及参数，详见附表。

你试验室应严格按照有关标准、规、规程和授权围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。

特此通知。

审核质监机构（章）

年月日

附件4

公路水运工程工地试验室备案通知书

编号：

项目名称+标段+施工或监理名称

工地试验室，你试验室经审核验收合格，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，并登记备案，具体试验检测项目及参数详见《公路水运工程工地试验室备案通知书》附件。

你试验室应严格按照有关标准、规、规程和授权围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。

相应责任由母体检测机构名称

及你试验室授权负责人承担。

发证机关：

发证日期：