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医疗机构病重病危通知书标准格式

引言

病重病危通知书是医疗机构在患者病情出现严重恶化，或存在危及生命的潜在风险时，向患者家属或其授权委托人进行书面告知的重要医疗文书。它不仅是医患沟通的关键环节，也是医疗程序中尊重患方知情权、选择权的体现，同时具有相应的法律意义。一份规范、严谨的病重病危通知书，能够确保信息传递的准确性与完整性，有助于家属充分理解病情，理性做出决策，并为后续可能发生的医疗行为奠定共识基础。本标准格式旨在为医疗机构提供一个专业、实用的参考范本，以期在临床实践中更好地履行告知义务，维护医患双方合法权益。

医疗机构病重病危通知书（标准格式）

[医疗机构名称]

病重/病危通知书

一、患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*科室：_______________床号：_____住院号/门诊号：[具体住院号/门诊号]

*通知日期：_______年____月____日通知时间：_____时_____分

二、通知对象信息

*患者授权家属/关系人姓名：_______________

*与患者关系：_______________（请注明，如：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、其他近亲属等）

*联系电话：[具体联系电话]

三、病情诊断与当前状况

*主要诊断：_________________________________________________________

*其他重要诊断：_____________________________________________________

*目前病情状况：患者因上述疾病，目前病情已处于□危重/□病危状态。

*病情危重/病危依据：（以下内容请根据患者具体情况详细、清晰、准确填写）

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

（例如：生命体征不稳定，意识障碍，重要脏器功能严重受损，出现严重并发症，经积极治疗后病情仍持续恶化等）

四、医疗风险告知

鉴于患者目前的病情，其生命安全受到严重威胁，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况（包括但不限于）：

*□病情进一步恶化

*□重要器官功能衰竭（如：呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、肝功能衰竭、脑功能衰竭等）

*□严重感染、脓毒症、感染性休克

*□大出血、失血性休克

*□心跳骤停、呼吸骤停

*□多器官功能障碍综合征

*□猝死

*□其他：_________________________________________________________

尽管医护人员将尽力采取积极的诊疗措施以挽救患者生命，但鉴于病情的危重性及医学科学的局限性，上述风险仍可能导致患者治疗效果不佳、病情无法逆转，甚至死亡的不良后果。

五、诊疗计划概要

目前针对患者的病情，我们计划采取的主要诊疗措施包括（根据实际情况选择或补充）：

*□持续心电监护、血压、血氧饱和度监测

*□维持呼吸功能（如：吸氧、无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气等）

*□维持循环功能（如：补液、使用血管活性药物等）

*□积极控制原发病及并发症治疗

*□对症支持治疗（如：营养支持、纠正电解质紊乱、酸碱失衡等）

*□完善相关检查，明确病情变化

*□组织相关科室会诊

*□其他：_________________________________________________________

*□已向患方说明，根据病情需要，患者可能需要转入重症监护病房（ICU/CCU）进一步救治。

六、患方意见与确认

我们已就患者目前的危重/病危病情、可能发生的风险以及拟采取的诊疗方案向您进行了详细告知和解释。

您对上述情况是否已充分理解？□是□否

（如选择“否”，请说明疑问点，医护人员将进一步解释。）

您的意见：

*□已充分理解上述病情、风险及诊疗计划，同意目前诊疗方案。

*□要求转院治疗（医护人员已告知转院途中可能存在的风险，包括但不限于病情加重、心跳呼吸骤停、死亡等）。

*□要求自动出院（医护人员已告知自动出院可能导致的风险，包括但不限于病情加重