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康复医学中心病历管理制度

一、康复医学中心病历管理制度概述

康复医学中心病历管理制度是保障患者信息安全、提高医疗服务质量、规范医疗行为的重要基础。本制度旨在明确病历管理职责、规范病历书写要求、确保病历资料完整性和安全性，为康复医学中心医疗工作提供有序管理。病历管理涉及病历的建立、记录、保管、使用、复印等环节，需严格遵守相关规定，确保医疗安全和患者权益。

二、病历管理职责

（一）医务部门职责

1.负责制定和完善康复医学中心病历管理制度，并监督执行。

2.组织开展病历管理培训，提高医务人员病历书写质量。

3.定期检查病历质量，对存在的问题进行反馈和整改。

4.管理病历档案，确保病历资料的完整性和安全性。

（二）科室主任职责

1.负责本科室病历管理的日常监督，确保病历书写符合规范。

2.组织本科室医务人员学习病历管理制度，提高病历书写意识。

3.及时解决本科室病历管理中存在的问题，确保病历质量。

（三）医务人员职责

1.严格遵守病历管理制度，规范书写病历。

2.确保病历内容真实、准确、完整、及时。

3.妥善保管病历资料，防止泄露患者信息。

4.积极配合病历管理检查，及时整改问题。

三、病历书写要求

（一）病历书写基本规范

1.字迹清晰、工整，使用规范的医学术语。

2.记录及时，反映患者病情变化和诊疗过程。

3.内容真实，不得涂改、伪造或删除病历资料。

4.病历书写符合规定的格式和顺序。

（二）病历书写内容

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

2.主诉：简要记录患者就诊的主要原因和症状。

3.现病史：详细记录患者发病过程、病情变化、诊疗经过等。

4.既往史：记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。

5.个人史、家族史：记录患者个人生活史和家族疾病史。

6.体格检查：记录患者生命体征、各系统检查结果。

7.实验室检查、影像学检查：记录各项检查结果及临床意义。

8.诊断：根据病情变化，及时记录诊疗过程中的诊断结果。

9.治疗计划：制定详细的康复治疗方案，包括治疗目的、方法、时间等。

10.病情观察：记录患者病情变化及应对措施。

11.医嘱：记录医嘱内容，包括药物治疗、康复训练等。

（三）病历书写时间要求

1.首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

2.病情变化应及时记录，不得延迟。

3.日常病程记录每天至少一次，特殊情况随时记录。

4.医嘱应每日早晚各执行一次，并及时记录。

四、病历保管与使用

（一）病历保管

1.病历资料应妥善保管，防止丢失、损坏或泄密。

2.病历保管期限按照相关规定执行，一般不少于30年。

3.病历保管地点应安全、防火、防盗、防潮。

（二）病历使用

1.病历资料仅限医务人员使用，不得外借或复印给无关人员。

2.需要复印病历资料时，应按照规定办理手续，并由专人负责。

3.病历资料使用应严格遵守必威体育官网网址规定，不得泄露患者隐私。

五、病历管理制度监督与检查

（一）医务部门定期组织病历管理检查，内容包括：

1.病历书写规范性。

2.病历内容完整性。

3.病历保管安全性。

4.病历使用合规性。

（二）检查结果反馈与整改

1.对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和医务人员。

2.要求相关科室和医务人员制定整改措施，限期整改。

3.对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

六、附则

1.本制度适用于康复医学中心所有医务人员，自发布之日起施行。

2.医务部门负责解释本制度，并根据实际情况进行修订。

四、病历保管与使用

（一）病历保管

1.病历资料的安全存储：

所有病历资料必须按照患者编号进行系统性整理，确保病历的连续性和易查性。

纸质病历应存放在指定区域的文件柜中，文件柜应具备良好的防火、防潮、防虫蛀功能。

电子病历系统应部署在安全的服务器上，设置访问权限和操作日志，定期进行数据备份，并确保备份数据存储在安全、异地位置，防止因硬件故障、系统故障或自然灾害导致数据丢失。

采取必要的物理和逻辑安全措施，如门禁系统、监控系统、数据加密等，防止未经授权的访问、复制或破坏。

2.病历保管期限：

病历资料的保管期限遵循相关行业规范和医疗记录管理规定。通常，完整的患者病历资料至少应保存三十年，或根据特定医疗项目、研究需求等因素确定更长的保存期限。

对于已达到规定保管期限的病历，应由医务部门或指定管理部门进行评估，并按照规定程序办理销毁手续。销毁过程应有记录，并确保病历信息无法恢复。

3.特殊病历保管要求：

对于涉及特殊感染、罕见病、重大医疗事件（如医疗纠纷、不良事件等）的病历，可能需要延长保管期限或采取更严格的保管措施，具体要求依据相关操作规程执行。

病历的保管责任通常