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浅谈控制性循环状态

的监测与管理国家心血管中心阜外心血管病医院李立环

住院死亡率（9384例，死亡率0.6%。其中成人死亡率0.34%；小儿0.82%；新生儿1.85%：54例死亡1例）01围术期并发症住院天数（平均9天）02ICU滞留时间住院费用（CABG较北京市平均费用少2万余元）03阜外医院外科的质控（2010）

0102稳定的循环动力学良好的组织灌注努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度-无应激麻醉心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一心血管外科麻醉的质量控制

病例入室血压170/86mmHg，心率66bpm69岁女性，因冠状动脉3支病变在CPB下行CABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术

按教科书的要求：麻醉状态下，血压不低于基础值的2030%，即收缩压维持在130－140mmHg临床实践中，可能以收缩压维持在120－130mmHg更为常见如收缩压稳定在90-100mmHg，能接受吗问题：术中维持多少的血压、心率

最大限度的减少心脏做功，以使心脏获得最大的功能储备，以利于病人最终的康复01更有效的抑制应激反应（血糖的变化是较好的说明）02有效的实施血液麻醉，减少出血量和血制品的输入量03为何考虑维持收缩压在90mmHg

对肝肾功能的影响？不考虑1对冠脉血流、心肌氧供的影响？心电图、TEE、漂浮导管的监测可提示2最主要的担心：对脑的影响3收缩压稳定90mmHg左右担心什么

脑功能和结构的完整，有赖于足够的脑血流（50~60ml/dg）低于某临界水平，脑功能就会发生障碍进一步降低可导致不可逆脑功能障碍，组织结构的完整性亦开始遭到破坏脑缺血血流阈的概念

脑电图：CBF20ml/dg，波幅降低。CBF15~16ml/dg，脑波为零诱发电位：CBF20ml/dg，波幅降低。CBF15ml/dg，波幅消失ATP耗竭、细胞外钾离子增加的血流阈值CBF6~8ml/dg膜衰竭血流阈值神经功能障碍血流阈值

接受收缩压90-100mmHg须

伴有的条件心率应在50bpm左右01SVO270%02尿量1ml/kg/h03乳酸在正常范围04内环境稳定05

停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物术后总引流量290ml，住院期间无血制品输入术后3小时清醒，4小时气管拔管术后第一天上午回普通病房该例病人的转归

病例0181岁男性，因冠心病、心绞痛行CABG。高血压病史，最高血压180/90mmHg双侧颈内动脉狭窄（左颈内狭窄90%，右颈内狭窄70%）01

01术后机械呼吸16小时后气管拔管02术后13日出院病人转归

控制性循环状态的监测CVP、PCWP可间接反应左右心前负荷及左右心功能。SvO2在无脓毒性休克、动静脉短路开放、组织摄氧障碍等情况下可反应全身氧的供耗平衡CO、CI（C类重要）CVP、PAP、PCWP（B类重要）SvO2（A类重要）

肺动脉压监测的意义肺动脉压急剧升高是急性右心衰减的促发因素左向右分流的先天性心脏病成年期往往合并肺动脉高压，此类病人的非心脏手术如出现灾难事件，肺动脉压的升高可能为主要原因先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病如合并肺动脉高压往往预后不良。施行非心脏手术，围术期风险大，须密切监测肺动脉压力

肺动脉压的监测1243最为可靠的监测方法为漂浮导管，精确定量。并可准确判断治疗的效果TEE可评估肺动脉压力，不如漂浮导管准确。但可直观右心功能1234

影响肺动脉压及相关压力的因素心室顺应性胸内压腹内压呼吸道压力交感张力血气张力瓣膜病变肺动脉导管位置对PAC提供的数据的解读差异很大。欧美调查显示，超过50％的临床医护人员不能正确理解PAC数据

压力监测—评估容量isgeometryunchanged?iscomplianceunchanged?↓↓Preload=LVEDV=LVEDPismitralvalvedisease?↓=LAP=PAWP↑iscatcherpositioned?

压力与容量监测

瓣膜病变主动脉瓣狭窄时虽心室舒张末期容量减少，但左室顺应性降低，同等容量时，PCWP偏高主动脉瓣返流时心室舒张末期容量增加，但左室顺应性增高，同等容量时，PCWP偏低二尖瓣狭窄时心室舒张末期容量减少，但由于左室顺应性降低，PCWP的绝对值偏高二尖瓣返流时虽心室舒张末期容量增加，但由于左室顺应性增加，理论上PCWP值偏低。但返流的血量可增高LAP