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临床低血压病例鉴别诊断与治疗指南

低血压是临床实践中常见的问题，其病因复杂多样，从良性生理状态到危及生命的严重疾病均可导致。准确识别低血压的原因并给予及时恰当的处理，对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为临床医师提供一个系统性的框架，用于低血压病例的鉴别诊断与治疗决策。

一、低血压的定义与分类

（一）定义

目前，国际上多采用传统标准，即成年人在安静状态下，动脉收缩压（SBP）低于90mmHg，或舒张压（DBP）低于60mmHg，即可诊断为低血压。然而，临床实践中需注意个体差异，部分健康人群（尤其是年轻女性、长期从事体力劳动者）基础血压偏低，但无任何症状，此为生理性低血压，通常无需特殊处理。对于高血压患者，若血压短期内较基础水平显著下降（例如SBP下降超过30%或绝对值低于90mmHg），即使未达传统标准，也可能出现低灌注表现，应视为具有临床意义的低血压。

（二）分类

低血压的分类方式多样，有助于从不同角度理解其病理生理机制和临床特点：

1.按病因是否明确：

*原发性低血压：病因不明，多见于体质瘦弱的年轻女性，常伴有头晕、乏力等症状，预后良好。

*继发性低血压：由明确的疾病或药物等因素引起，是临床关注的重点。

2.按起病急缓与病程：

*急性低血压：起病突然，血压在短时间内显著下降，常伴有明显症状，甚至休克，如急性心肌梗死、大出血、严重感染等。

*慢性低血压：起病缓慢，病程较长，血压持续偏低，部分患者可无明显不适，或仅有轻度头晕、乏力等。

3.按与体位的关系：

*体位性低血压（直立性低血压）：从卧位或坐位突然站立时，血压明显下降（通常定义为收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg），并伴有头晕、黑矇、乏力甚至晕厥。

*非体位性低血压：血压降低与体位变化无关。

二、低血压的鉴别诊断思路

低血压的鉴别诊断是一个系统性过程，需要结合病史、体格检查和辅助检查进行综合分析。

（一）详细询问病史

1.低血压的起病形式与病程：急性起病多提示严重疾病或急性事件；慢性起病则需考虑慢性疾病或体质因素。

2.伴随症状：

*伴头晕、黑矇、晕厥：提示脑灌注不足，常见于体位性低血压、心律失常、严重主动脉瓣狭窄等。

*伴胸痛、胸闷、心悸：提示心脏疾病，如急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等。

*伴呼吸困难、发绀：提示心肺功能不全或严重肺部感染。

*伴恶心、呕吐、腹泻、少尿：提示低血容量，如脱水、失血性休克。

*伴发热：提示感染性休克可能。

*伴怕冷、乏力、食欲减退、体重下降：提示甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病。

3.有无体位相关：询问患者从卧位站起时是否出现症状或症状加重。

4.既往病史：高血压、心脏病、糖尿病、神经系统疾病、内分泌疾病、慢性失血史等。

5.用药史：尤其关注降压药、利尿剂、硝酸酯类、抗抑郁药、抗帕金森病药、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，以及近期是否调整药物剂量或种类。

6.个人史与家族史：饮食、饮水习惯，有无饮酒史，家族中有无类似低血压患者或遗传性疾病史。

（二）全面体格检查

1.生命体征监测：包括卧位、坐位、立位血压（测量间隔1-3分钟），心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度。

2.一般情况：意识状态、精神状态、皮肤黏膜颜色（苍白、发绀、黄染）、湿度（湿冷、干燥）、有无皮疹、脱水征（眼窝凹陷、皮肤弹性差）。

3.心血管系统：心率、心律、心音强弱、有无病理性杂音、额外心音，颈静脉充盈度（是否怒张），有无肝颈静脉回流征阳性。

4.呼吸系统：呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。

5.腹部：有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，有无移动性浊音，肠鸣音情况。

6.神经系统：肌力、肌张力、腱反射、病理征，脑膜刺激征。

（三）辅助检查的合理选择

根据初步的病史和体格检查结果，有针对性地选择辅助检查：

1.基础检查：

*血常规：了解有无贫血（失血、慢性疾病）、感染（白细胞计数及分类）。

*生化检查：电解质（钠、钾、氯）、肾功能（肌酐、尿素氮）、肝功能、血糖、乳酸（评估组织灌注）。

*尿常规：尿比重、尿蛋白、尿糖，有助于判断脱水、肾功能损害等。

2.心血管系统评估：

*心电图（ECG）：排查心律失常、心肌缺血/梗死、传导阻滞、心室肥厚等。

*心脏超声：评估心脏结构与功能，如心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能、射血分数等，有助于诊断心源性低血压。

*动态血压监测（ABPM）：适用于体位性低血压、发作性低血压或血压波动较大者。

*有创动脉血压监测：对于严重低血压、休克或需精确监测血压变化者