人身安全保护令申请书(完美版).pdfVIP

2023年-2024年

人身安全保护令申请书

申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系郑州市××

有限公司职员，住郑州市金水区××街××小区××楼××单元×

×室。联系phone：××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系郑州市×

×有限公司职员，住郑州市金水区××街××小区××楼××单元

××室。联系phone：××××，××××。

请求事项

1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威胁申请人；

3、禁止被申请人进入和接近申请人住所。

事实与理由

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号

为（××××）豫××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在郑州市金水区民政局登记

结婚，婚后因家庭琐事，被申请人经常殴打申请人，但碍于夫妻情

面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争执，被申请人对申请人

实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮

肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规则”。×年×月×日，

被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤

残鉴定后确定为轻伤。

为了防止被申请人继续殴打申请人，自×年×月×日起，申请

人搬离原住所郑州市××区××小区，但被申请人并没有因此而停

止对申请人的骚扰、威胁，甚至在申请人现居住小区门口拉起条幅

声称要与申请人同归于尽。

申请人认为，被申请人存在对申请人实施家庭暴力及未来继续

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实施家庭暴力的现实危险，为了保证申请人的人身安全，现申请人

依法向贵院申请人身保护令，请求贵院依法审查并予以批准。

此致

市XX区人民法院

申请人：

×年×月×日

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