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家庭医生签约服务的服务合同范本

一、引言

家庭医生签约服务是深化基层医疗卫生改革的重要举措，旨在为居民提供连续、综合、协调的基本医疗卫生服务。为了规范家庭医生签约服务的行为，保障签约双方的合法权益，特制定本服务合同范本。本范本明确了签约服务的权利与义务、服务内容、服务流程及违约责任等内容，供签约双方参考使用。

二、合同基本条款

（一）签约主体

1.签约服务提供方：[基层医疗卫生机构名称]，地址：[机构地址]，联系方式：[联系电话]。

2.签约服务接受方：[居民姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[居民住址]。

（二）签约期限

本合同有效期为[1-3]年，自[起始日期]起至[终止日期]止。合同期满前[30]日，双方可协商续签。

（三）签约方式

1.签约服务接受方可通过现场签约、线上预约等方式进行签约。

2.签约时需提供有效身份证件，并签署《家庭医生签约服务同意书》。

三、服务内容与标准

（一）基本公共卫生服务

1.提供居民健康档案管理，包括健康体检、健康评估等。

2.开展健康教育，每年至少提供[4-6]次健康知识讲座或宣传材料。

3.传染病预防与控制，及时告知相关预防措施。

（二）基本医疗服务

1.提供常见病、多发病的初步诊疗，包括病情评估、用药指导等。

2.定期进行健康随访，每年至少[2-4]次。

3.协助转诊，对于需要专科诊疗的患者，提供转诊建议及绿色通道服务。

（三）个性化服务

1.根据签约服务接受方的健康需求，提供个性化健康管理方案。

2.对于特殊人群（如老年人、慢性病患者），提供优先服务。

四、双方权利与义务

（一）签约服务提供方的权利与义务

1.权利：

-要求签约服务接受方提供真实健康状况及联系方式。

-根据服务内容收取合理的服务费用（如有）。

2.义务：

-按照合同约定提供服务，确保服务质量。

-对签约服务接受方的健康信息严格必威体育官网网址。

（二）签约服务接受方的权利与义务

1.权利：

-要求签约服务提供方按时、按质提供服务。

-对不满意的服务进行投诉或提出改进建议。

2.义务：

-积极参与健康档案管理，如实提供健康信息。

-按时接受健康随访及健康管理服务。

五、服务流程

（一）签约流程

1.咨询：签约服务接受方到基层医疗卫生机构咨询签约事宜。

2.申请：填写《家庭医生签约服务申请表》。

3.签署：双方签署合同及同意书。

4.发放：基层医疗卫生机构发放《家庭医生签约服务手册》。

（二）服务流程

1.预约：通过电话、APP或现场预约服务。

2.接待：签约服务提供方接待并评估健康状况。

3.服务：根据需求提供相应服务，并记录服务内容。

4.随访：定期进行健康随访，跟踪服务效果。

六、违约责任

（一）签约服务提供方违约情形及责任

1.未按约定提供服务，需退还相应服务费用，并承担[10%-20%]的违约金。

2.泄露签约服务接受方健康信息，需承担相应法律责任。

（二）签约服务接受方违约情形及责任

1.未按时参与服务，需承担[5%-10%]的违约金。

2.提供虚假健康信息，需承担相应责任，并可能被解除合同。

七、争议解决

双方在履行合同过程中发生争议，应协商解决；协商不成的，可向签约服务提供方所在地的人民法院提起诉讼。

八、附则

（一）本范本仅供参考，具体条款可根据实际情况调整。

（二）合同一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

三、服务内容与标准（续）

（一）基本公共卫生服务（续）

1.提供居民健康档案管理，包括：

(1)健康信息收集：定期收集、更新签约服务接受方的个人基本信息、家庭信息、既往史、过敏史、慢性病信息等，建立并动态维护电子健康档案。

(2)健康体检：每年至少提供一次健康体检服务，包括体格检查（如测量身高、体重、血压等）、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等常规项目。体检方案可根据签约服务接受方的年龄、性别及健康状况进行个性化调整。

(3)健康评估：根据收集的健康信息和体检结果，对签约服务接受方的健康状况进行评估，识别健康风险，并提供相应的健康指导。

2.开展健康教育，包括：

(1)健康知识讲座：每年至少组织4-6次健康知识讲座，主题涵盖合理膳食、适量运动、心理平衡、慢性病防治、传染病预防等方面。讲座形式可包括现场授课、视频播放、互动问答等。

(2)健康宣传材料：定期向签约服务接受方发放健康宣传手册、折页、海报等材料，内容应通俗易懂，便于理解和实践。

(3)个体健康咨询：在提供服务过程中，针对签约服务接受方的具体健康问题，提供个性化的健康咨询和指导。

3.传染病预防与控制，包括：

(1)信息告知：及时向签约服务接受方告知辖区内发生的传染病疫情信息，以及相关的预防措施，如疫苗接种、个人防护等。