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职业健康体检表
身份证号体检号
体检时间年月日岗前（）在岗（）离岗（）医学观测（）
单位
姓名性别出生年月婚姻状况
现工种总工龄年职业危害工龄年
一、职业史
起至年月
单位
车间
工种
在害物
质名称
接触
年限
防护
措施
二、职业病史
疾病名称
诊断日期
诊断单位
是否痊愈
三、其他重大疾病史（注明何病、何时及何处诊断，是滞痊愈）
四、烟酒史：不吸烟；偶吸烟；常吸烟包/日，已吸烟年，已戒烟年；
不饮酒；偶饮酒；常饮酒两/日，已饮酒年，已戒酒年；
五、药物过敏、中毒史：
贵阳市公共卫生救治中心制六、生育史月经史
贵阳市公共卫生救治中心制
七、自觉症状（“”表达无；“±”表达偶尔；+、、、分别表达轻、中、重）
症状
持续
时间
限度
症状
持续
时间
限度
症状
持续
时间
限度
头痛
胸痛
肢体酸痛
头昏
胸闷
腰痛
失眠
气急
乏力
记忆减退
咳嗽
鼻衄
恶梦
咯痰
牙龈出血
食欲不好
咯血
口内金属味
腹痛
多汗
腹泻
心悸
便秘
情绪变化
关节病
八、体检记录：
①血压mmHg脉博次/分体温℃身高Cm体重Kg
皮肤
淋巴结甲状腺
②心脏肺
肝脾
腹部肾区叩击
神经系统脊柱四肢
锥体外系
其他
医生签名
③头颅五官色觉耳疾咽
口腔牙龈视力右左鼻疾喉
眼眼底晶体
其他
医生签名
九、化验单粘贴处：
十、实验室检查成果
胸透
胸片
肺功能
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