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中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024

一、前言

1.1指南制定背景与意义

急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内致残率和致死率最高的神经系统疾病之一，中国每年新发卒中患者超过200万，其中缺血性卒中占比约70%-80%。再灌注治疗（包括静脉溶栓和血管内治疗）是目前改善AIS患者预后最有效的方法，但其疗效和安全性与治疗时机、患者选择及操作规范密切相关。随着近年来多项高质量临床研究结果的公布，以及新型技术和药物的临床应用，原有指南已无法完全覆盖当前临床实践需求。为此，中国卒中学会组织全国多学科专家，基于必威体育精装版循证医学证据，结合中国医疗实践特点，制定本指南，旨在为临床医师提供科学、规范的再灌注治疗决策依据，最大限度改善患者预后。

1.2指南制定方法与证据级别

本指南采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）系统对证据质量和推荐强度进行分级。证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）三级，推荐强度分为强推荐（1级）和弱推荐（2级）。指南制定过程中，系统检索了2019年1月至2024年3月期间发表的中英文文献，涵盖PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据等数据库，纳入随机对照试验（RCT）、Meta分析、队列研究等高质量研究，并通过专家共识解决证据不足的问题。

1.3适用人群与范围

本指南适用于所有从事AIS诊疗的临床医师，包括神经内外科、急诊科、影像科、介入科等相关科室医护人员。指南内容涵盖AIS再灌注治疗的患者评估、静脉溶栓、血管内治疗、联合治疗策略、并发症防治及术后管理等方面，针对不同时间窗、不同病因分型及特殊人群的治疗方案提出推荐意见。

二、急性缺血性卒中再灌注治疗的基本原则

2.1治疗时间窗与组织窗理念

AIS再灌注治疗的核心是“时间就是大脑”，但传统时间窗概念存在局限性。近年来，基于多模态影像的“组织窗”理念逐渐成为主流，即通过评估缺血半暗带与梗死核心的不匹配关系，筛选出即使超出传统时间窗仍可能从再灌注治疗中获益的患者。目前国际公认的时间窗/组织窗标准包括：

静脉溶栓：发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）为时间窗；部分患者可通过影像评估延长至9小时（如DEFUSE3研究）。

血管内治疗：前循环大血管闭塞患者发病6小时内为时间窗；发病6-24小时内可通过CTP或MRI评估缺血半暗带（如DAWN研究）。

2.2多学科协作与绿色通道建设

AIS再灌注治疗需建立高效的多学科协作（MDT）团队，包括急诊科、神经内科、影像科、介入科等，优化诊疗流程。关键指标包括：

入院-溶栓时间（DNT）：目标≤60分钟，理想状态≤45分钟。

入院-股动脉穿刺时间（DPT）：目标≤90分钟，复杂病例≤120分钟。

绿色通道建设：建立“卒中急救地图”，实现院前通知、院内优先检查、多学科同步会诊等机制。

2.3个体化治疗决策

患者的治疗方案需结合发病时间、影像特征、基础疾病、并发症风险等因素综合判断。例如：

高龄患者（80岁）若无严重基础疾病且影像提示大量半暗带，仍可考虑积极再灌注治疗；

合并轻度出血倾向（如血小板减少）患者，需权衡出血风险与再灌注获益；

心源性栓塞患者可能存在较高再闭塞风险，需加强术后抗栓管理。

三、患者评估与筛选流程

3.1病史采集与体格检查

3.1.1关键病史信息

准确记录发病时间（最后看起来正常的时间），对睡眠中发病者需谨慎判断；

既往病史：高血压、糖尿病、房颤、卒中史、抗凝/抗血小板药物使用情况；

过敏史及近期手术/创伤史（评估出血风险）。

3.1.2神经系统功能评估

NIHSS评分：快速判断卒中严重程度，评分≥6分提示大血管闭塞可能性较高；

意识状态：GCS评分评估昏迷程度，排除昏迷或严重痴呆患者；

肢体肌力、语言功能：重点评估是否存在严重神经功能缺损（如偏瘫、失语）。

3.2影像学评估

3.2.1头颅CT平扫

作用：排除脑出血、大面积脑梗死（梗死体积1/3大脑中动脉供血区）及其他非缺血性病变（如肿瘤、脓肿）。

早期缺血征象：岛带征、豆状核模糊征、脑沟消失等提示梗死核心较大，需结合临床谨慎评估。

3.2.2多模态CT/MRI评估

CTP（CT灌注成像）：通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数计算缺血半暗带体积，推荐用于发病6小时以上或时间不确定患者。

MRI（DWI/PWI）：DWI显示梗死核心，PWI显示灌注异常区域，两者不匹配提示存在半暗带。对于后循环梗死，MRI敏感性高于CT。

CTA/MRA：评估有无大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等），血管闭塞部位与程度是