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自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(推荐)

一、引言

自身免疫性肝炎（AIH）是一种由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性，组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。为了规范AIH的诊断和治疗，提高临床医生对该病的诊治水平，特制定本指南。

二、流行病学

AIH可发生于任何年龄，但好发于女性，男女比例约为1:3.6。在全球范围内均有发病，不同种族和地区的发病率有所差异。在欧美国家，AIH的发病率约为（1-2）/10万，患病率约为（10-20）/10万。亚洲国家的发病率相对较低，但近年来有逐渐上升的趋势。AIH的发病无明显季节性，其发病机制可能与遗传易感性、环境因素和免疫调节异常等多种因素有关。

三、病因和发病机制

1.遗传因素：AIH具有一定的遗传易感性，某些人类白细胞抗原（HLA）等位基因与AIH的发病密切相关。例如，在白种人中，HLA-DR3和HLA-DR4与AIH的发病风险增加有关；而在亚洲人群中，HLA-DRB1*0405和HLA-DRB1*0701等等位基因与AIH的发病相关。遗传因素可能通过影响免疫系统的发育和功能，使机体更容易发生自身免疫反应。

2.环境因素：多种环境因素可能触发AIH的发病，如病毒感染（如乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒等）、药物（如甲基多巴、呋喃妥因等）、化学物质等。这些因素可能通过改变肝细胞的抗原性，使机体免疫系统将肝细胞识别为外来抗原，从而启动免疫反应。

3.免疫调节异常：AIH患者存在免疫调节异常，主要表现为T细胞和B细胞功能紊乱。CD4?T细胞在AIH的发病中起关键作用，其中Th1和Th17细胞可分泌多种细胞因子，如干扰素-γ、白细胞介素-17等，这些细胞因子可激活巨噬细胞和自然杀伤细胞，导致肝细胞损伤。此外，B细胞可产生自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）等，这些自身抗体可与肝细胞表面的抗原结合，激活补体系统，进一步加重肝细胞损伤。

四、临床表现

1.症状：AIH的临床表现多样，多数患者起病隐匿，可无明显症状。部分患者可出现乏力、食欲减退、腹胀、黄疸、瘙痒等症状。随着病情进展，可出现肝硬化的相关症状，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。少数患者可急性起病，表现为急性肝炎的症状，如发热、恶心、呕吐、黄疸等。

2.体征：患者可出现肝大、脾大、黄疸等体征。在肝硬化阶段，还可出现蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等门脉高压的体征。

五、实验室检查

1.肝功能检查：血清转氨酶（ALT、AST）升高是AIH最常见的实验室异常，通常ALT和AST升高程度可达到正常上限的5-10倍以上。血清胆红素也可升高，以直接胆红素升高为主。血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可轻度升高或正常。

2.血清免疫球蛋白：AIH患者常出现血清免疫球蛋白升高，以IgG升高最为明显，可超过正常上限的1.5倍。IgM和IgA也可轻度升高。

3.自身抗体检测：自身抗体检测是诊断AIH的重要依据之一。常见的自身抗体包括ANA、SMA、抗肝肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）、抗肝细胞溶质抗原1型（抗-LC1）等。ANA和SMA多见于I型AIH，抗-LKM1主要见于II型AIH，抗-LC1在II型AIH中也可出现。此外，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗-SLA/LP）对AIH具有较高的特异性，可见于I型和II型AIH。

4.病毒学检查：应常规检测乙肝病毒、丙肝病毒等嗜肝病毒标志物，以排除病毒性肝炎。

六、影像学检查

1.超声检查：超声检查可用于评估肝脏的形态、大小、实质回声等情况。在AIH早期，肝脏可表现为实质回声增粗；随着病情进展，可出现肝硬化的超声表现，如肝脏表面不光滑、实质回声不均匀、门静脉增宽、脾大等。

2.CT和MRI检查：CT和MRI检查对AIH的诊断价值与超声检查相似，但对于肝脏病变的细节显示更为清晰，有助于发现肝脏的占位性病变和评估门静脉高压的程度。

七、肝组织病理学检查

肝组织病理学检查是诊断AIH的“金标准”，对于明确诊断、判断病情严重程度和预后具有重要意义。AIH的组织学特征为界面性肝炎，表现为汇管区和界面区有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可伴有肝细胞坏死。在疾病进展过程中，可出现桥接坏死和肝小叶结构破坏，最终发展为肝硬化。此外，免疫组织化学检查可检测肝组织中的免疫球蛋白和补体沉积，有助于进一步明确诊断。

八、诊断标准

目前，国际上广泛采用的AIH诊断标准是2015年更新的简化诊断积分系统，具体如下：

1.自身抗体：ANA或SMA滴度≥1:40为1分，≥1:80为2分；抗-LKM1或