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医院病例自查与整改实施方案

病例作为医疗行为的原始记录与法律依据，其质量直接反映医院的医疗水平、管理能力及医护人员的责任心。为切实提升我院病例质量管理水平，规范医疗行为，保障医疗安全，防范医疗风险，特制定本病例自查与整改实施方案。本方案旨在通过系统性的自查自纠与持续改进，全面提升病例内涵质量，为患者提供更优质、安全的医疗服务。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规、医疗核心制度及病例书写规范为准则，坚持以问题为导向，以持续改进为核心，强化全员病例质量管理意识，落实各级各类人员职责，全面提升病例书写质量与管理水平。

工作目标：

1.全面排查问题：系统梳理当前病例管理中存在的薄弱环节与突出问题，做到底数清、情况明。

2.有效整改提升：针对自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确责任，限期整改，确保问题得到有效解决。

3.健全长效机制：完善病例质量管理制度与监控体系，形成常态化、规范化的病例质量管理模式，持续提升病例质量。

4.保障医疗安全：通过病例质量的提升，进一步规范医疗行为，降低医疗差错与纠纷风险，保障医疗安全。

二、组织领导与职责分工

为确保本次病例自查与整改工作有序、有效开展，医院成立专项工作小组：

*组长：院长（或分管医疗副院长）

*职责：全面负责自查整改工作的组织领导、统筹协调与决策。

*副组长：医务科主任、质控科主任、病案科主任

*职责：协助组长开展工作，负责具体方案的制定、实施、监督与指导，协调各相关科室。

*成员：各临床科室主任、护士长、质控小组组长、病案质量管理专员及相关职能科室人员。

*临床科室主任/护士长：为本科室病例自查与整改工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习方案要求，开展自查自纠，落实整改措施。

*质控科/医务科：负责方案的具体实施，组织病例抽查、质量点评、问题汇总、整改督导及效果评估。

*病案科：负责提供病例数据支持，协助进行病例首页等规范性检查，提供专业技术指导。

*科室质控小组：负责本科室日常病例质量的监控与初步审核，及时发现并反馈问题。

三、自查范围与主要内容

自查范围：全院各临床科室（包括门诊、急诊、住院）在一定时期内（建议为近半年至一年，可根据实际情况调整）已归档及运行中的病例。重点关注疑难危重病例、手术病例、死亡病例、有医疗争议倾向的病例及新开展技术项目相关病例。

主要自查内容：

1.病例书写规范性：

*首页信息：各项信息填写的完整性、准确性、逻辑性，主要诊断、次要诊断及手术操作编码的正确性。

*楣栏项目：患者基本信息、住院号等填写是否完整、一致。

*记录及时性：入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录等是否在规定时限内完成。

*内容完整性与逻辑性：各项记录内容是否完整，重点病情变化、诊疗措施、检查结果分析、医患沟通等是否有体现，记录之间是否存在矛盾。

*术语规范性：是否使用医学规范术语，字迹（或打印）是否清晰可辨，有无涂改、刮擦等情况。

2.核心制度执行情况在病例中的体现：

*三级查房制度：上级医师查房记录是否规范，意见是否明确，是否及时记录并执行。

*疑难病例讨论制度：疑难病例是否按规定进行讨论，讨论记录是否完整，结论是否明确。

*会诊制度：会诊申请单填写是否规范，会诊意见是否及时记录并落实。

*危重患者抢救制度：抢救记录是否规范、及时、完整，抢救措施是否得当。

*手术安全核查制度：手术安全核查记录是否完整、规范，手术风险评估是否到位。

*分级护理制度：护理记录是否符合相应护理级别的要求，病情观察是否细致。

3.知情同意与医患沟通：

*各项知情同意书（手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、自费药品/耗材等）的签署是否规范、完整，是否体现患者（或授权委托人）的真实意愿，告知内容是否充分。

*重要病情变化、诊疗方案变更、预后不良等情况是否及时与患方沟通，并在病例中有记录。

4.诊疗行为的合理性与记录的一致性：

*检查、检验项目的开具是否具有针对性、必要性，结果是否及时分析并应用于诊疗决策。

*医嘱开具的规范性、准确性，执行记录的完整性，特别是特殊药品、高风险药品的使用与管理。

*诊疗计划的制定与落实情况，病情变化时诊疗方案的调整是否合理有据。

5.病例管理规范性：

*病例装订、排序、归档是否及时、规范。

*病例借阅、复印、封存等管理是否符合制度要求。

四、自查与整改实施步骤

第一阶段：动员部署与学习培训（X周）

*召开全院病例自查与整改工作启动会，传达本方案精神，明确工作要