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XXXXXX医院使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
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年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或有部分不属于分级诊疗、大病统筹和新农合基本医疗保障报销范围，此种药品/材料的费用要由患者本人承担，患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材名称
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况医生已经向我们详细告知（
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