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泌尿外科高级职称题(附答案)

一、案例分析题（共3题，每题30分）

案例1：

患者男性，72岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴血精1月”就诊。5年前无诱因出现排尿等待、尿线变细，夜尿2-3次/日，未系统诊治。1月前无诱因出现血精，呈淡红色，伴会阴部隐痛，无发热、腰痛及肉眼血尿。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，空腹血糖7.0-8.5mmol/L，未严格控制饮食。吸烟史30年，20支/日，已戒3年；饮酒史偶有少量。

查体：T36.8℃，P78次/分，BP135/85mmHg。双肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未及充盈。直肠指检（DRE）：前列腺增大，约4.5cm×5.0cm×4.0cm，质地硬韧，左叶可及直径约1.5cm质硬结节，无触痛，中央沟变浅。

辅助检查：

-血常规：Hb132g/L，WBC6.8×10?/L，PLT220×10?/L；

-尿常规：RBC5-8/HP，WBC0-2/HP；

-血生化：Scr89μmol/L，BUN5.6mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L；

-前列腺特异性抗原（PSA）：总PSA（tPSA）18.6ng/ml，游离PSA（fPSA）2.1ng/ml；

-经直肠前列腺超声（TRUS）：前列腺体积约45ml，左叶见低回声结节，大小约1.8cm×1.5cm，边界不清，血流信号丰富；

-多参数MRI（mpMRI）：前列腺左叶外周带T2WI低信号灶（PIRADS5分），DWI高信号，ADC值0.8×10?3mm2/s，增强扫描早期明显强化；

-前列腺穿刺活检（12针系统活检+2针靶向活检）：左叶第3、7针（系统活检）及靶向活检针均见前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分，余针未见癌。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.请制定该患者的综合治疗方案，并说明依据。

案例2：

患者女性，45岁，因“右侧腰痛伴血尿3天”急诊入院。3天前无诱因出现右侧腰部持续性绞痛，向右侧下腹放射，伴恶心、呕吐1次（非喷射性），无发热、寒战。2天前出现全程肉眼血尿，色鲜红，无血块。既往体健，否认结石病史，无手术史。

查体：T37.2℃，P90次/分，BP120/75mmHg。右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区上段压痛（+），膀胱区无膨隆，无压痛。

辅助检查：

-尿常规：RBC满视野/HP，WBC5-8/HP；

-血常规：Hb125g/L，WBC10.2×10?/L，N82%；

-血生化：Scr95μmol/L，BUN4.8mmol/L，尿酸480μmol/L；

-泌尿系CT平扫（KUB+CTU）：右肾积水（肾盂前后径2.5cm），右侧输尿管上段见一大小约1.8cm×1.2cm高密度影（CT值980HU），边缘毛糙，近端输尿管扩张（直径约0.8cm），远端输尿管未见显影；左肾及左侧输尿管未见异常；

-腹部超声：右肾积水，右侧输尿管上段扩张，内见强回声光团伴声影；左肾、膀胱未见异常。

问题：

1.该患者的诊断及诊断依据是什么？

2.简述该患者的治疗原则及具体方案（包括急症处理与后续治疗）。

3.若患者行输尿管镜碎石术后第3天出现高热（T39.5℃）、寒战，伴右侧腰痛加重，需考虑哪些并发症？如何处理？

案例3：

患者男性，60岁，因“间断无痛性肉眼血尿2月”入院。2月前无诱因出现全程肉眼血尿，色鲜红，无血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及发热，血尿持续3天后自行缓解。1周前再次出现类似血尿，持续2天缓解，遂就诊。既往有长期吸烟史40年，20支/日；否认高血压、糖尿病病史。

查体：T36.7℃，P76次/分，BP130/80mmHg。双肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，直肠指检前列腺Ⅰ度增大，质韧，无结节。

辅助检查：

-尿常规：RBC20-30/HP，WBC0-2/HP；

-泌尿系超声：膀胱后壁见一大小约2.5cm×2.0cm菜花样肿物，基底宽，突向膀胱腔，膀胱壁连续性中断；双肾、输尿管未见异常；

-膀胱镜检查：膀胱后壁近右侧输尿管口处见一2.5cm×2.0cm乳头状肿瘤，表面充血，有灶性坏死，基底宽，无蒂，右侧输尿管口被肿瘤部分遮挡，喷尿清；

-肿瘤活检病理：高级别尿路上皮癌，浸润至膀胱肌层（pT2期）；

-盆腔增强CT：膀胱后壁肿物，大小约2.8cm×2.2cm，局部膀胱壁增厚，周围脂肪间隙清晰，盆腔未见肿大淋巴结；双肾、输尿管未见异常。