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宋月红首程、心脏彩超报告结果

2011-3-21，12：00首次病程记录

病例特点：

1.中年女性，既往体质较差，有先天性房间隔缺损病史。

2.患者近3个月无明显诱因出现胸闷、咳嗽，活动时明显，伴心慌，有时头晕，无盗汗，无发热，无胸痛，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无神志不清。在外用药“具体用药不详”，效差，来诊。

3.体检。t36.9oc、p88次/分、r17次/分、bp130/80mmhg。神志清。口唇紫绀，双颧潮红，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音。心音有力，律不齐，胸骨左缘第二肋间可闻及4/6级收缩期杂音，无震颤。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常。

4.辅助检查：心电图示：心房扑动、完全性右束支传导阻滞、qtc延长、明显的逆钟向转位、心电轴右偏。

初步诊断：艾森曼格综合征房间隔缺损心功能3级心房扑动

诊断依据：

1.胸闷，咳嗽3月余。

2.体检。t36.9oc、p88次/分、r17次/分、bp130/80mmhg。神志清。口唇紫绀，双颧潮红，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音。心音有力，律不齐，胸骨左缘第二肋间可闻及4/6级收缩期杂音，无震颤。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常。

3.辅助检查：心电图示：心房扑动、完全性右束支传导阻滞、qtc延长、明显的逆钟向转位、心电轴右偏。

鉴别诊断：

1.支气管哮喘。反复发作性呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽，多伴有过敏症状，查体见胸廓饱满，叩诊呈过清音，双肺闻及广泛哮鸣音可资鉴别。

2.慢性肺源性心脏病。本病也可出现胸闷、憋气等症状，但本病通常有慢性支气管炎病史，有肺气肿体征，剑突下心脏搏动增强，心电图示肺性p波，b超示右心室肥大。此病不可排。

诊疗计划：

1.内科护理常规。

2.一级护理。

3.控制感染。头孢曲松。

4.扩张血管、强心、利尿。硝酸甘油、速尿、西地兰。

5.完善相关辅助检查，协助诊断治疗。

6.向患者及家属解释病情及注意事项，家属表示理解。

心脏彩超报告结果

图像所见：

一、心脏测值：

（一）ao：瓣环内径20la：ds53rv40ivs9lv：dd34

lvpw7pa39

（二）左心收缩功能

edv49mlesv18mlsv31mlef63%fs33%co2.171/m

hr71bpm

（三）心尖四腔测值

la40

ra65

lv30

rv52

二、超声所见：

（一）二维及m型超声：

1.

右心左房增大；左室大小尚正常。主动脉、肺动脉内径正常。m型超声显示主动脉主波搏幅较好。

2.

多切面显示房间隔中部回声连续中断。大动脉短轴切面测量缺口大小约31，主动脉侧有残端残留，约4，缺口上端至房顶残端约23；心尖及胸骨旁四腔心切面测量缺口大小约33，缺口上端至房顶残端约30，缺口下端至二尖瓣环约19；剑下四腔心及二房心切面测量缺口大小约36，上腔静脉侧残端约18。

3.

室间隔与左室后壁不厚，二者呈错位运动。

4.

各瓣膜形态结构正常、回声纤细，启闭好。

5.

左室射血分数、短轴缩短率未见异常。

（二）多普勒超声：

cdfi及pw：可见从左房经房间隔缺损口进入右房的红黄色分流信号。脉冲多普勒显示：

为连续性血流频谱，分流速度约96cm/s，压差：4mmhg。三尖瓣上收缩期可见以兰色为主的花色返流束，长79，返流面积14.8cm2，最大返流速度449cm/s，跨瓣压差81mmhg。二尖瓣口舒张期血流频谱：e峰速度：116cm/s，a峰速度：60cm/s，e/a＞1。tdi：二尖瓣瓣环舒张期运动频谱：e’/a’＞1。超声提示：

先天性心脏病：

房间隔缺损

左房右室增大

肺动脉增宽（预估肺动脉压

96mmhg）三尖瓣重度返流。