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海南省申请教师资格人员体检表（2021年修订）

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姓名

年龄

性别

民族

一寸照片

籍贯

工作

单位

联系

既往病史

本人如实填写

1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病

5.精神病6.其他

受检者确认签字：

眼

科

裸眼

视力

右：

矫正

视力

右：矫正度数

检查者：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）

检查者：

眼病

内

科

血压

检查者：

发育情况

心脏及血管

检查者：

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝：脾：肾：

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

检查者：

皮肤

面部

颈部

检查者：

脊柱

四肢

关节

其他

耳喉鼻科

听力

左耳米，右耳米

嗅觉

检查者：

耳鼻咽喉

检查者：

口

腔

科

唇腭

是否

口吃

检查者：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其他

胸部透视

检查者：

肝功能检验

转氨酶：

检查者：

体检

结论

主检医师签名：

体检医院

意见

体检医院盖章：

年月日

注：1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）

教师资格申请人员体检表

姓名

吕青杰

年龄

25

性别

女

婚否

否

民族

汉

2寸近期免冠

照片

（加盖认定机构骑缝印）

籍贯

黑龙江省大庆市

现住所

大庆师范学院第六公寓

联系

既往病史

本人如实填写

无

五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

右

矫正

度数

右

医师意见

签名

左

左

左

辨色力

听力

左耳米

右耳米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

口腔唇腭

咽喉

其它

外科

身高

公分

体重

公斤

医师意见

签名

四肢

关节

颈部

其它

内科

血压

医师意见

签名

心脏

肺部

腹部器官

神经及精神

其它

B超检查

签名

胸部透视

签名

化验检查

（乙肝、肝功检测）

签名

心电图检查

体检结论

负责医师签字：

体检医院

意见

体检医院公章

年月日

河南省教师资格申请人员体检表

姓名

王婷

年龄

24

性别

女

婚否

否

民族

汉

相片

单位

无锡诚品教育

联系

既往病史（本人如实填写）

1.肝炎2.结核3.皮肤病

4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者签字：

五官科

裸眼视力

右

矫正视力

右

辨色力

签名

左

左

听力

左耳米

右耳米

签名

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

公分

体重

公斤

签名

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

心电图

签名

胸部透视

签名

肝、胆、脾、胰、肾B超

签名

内科

发育情况

签名

血压

mmHg

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其他

化验检查（附化验单）

肝功能

其他

签名

体检结论

主检医师签字：

体检医院意见

体检医院盖章

年月日

备注

说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；

2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；

3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

4.本表须A4规格纸张正反双面下载。

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名

性别

年龄

婚否

民族

一寸免冠

近照

籍贯

联系

身份证

号码

既往病史

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

视力

右

矫正

视力