重视病历书写.pptVIP

住院病历要求及其内容诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、类别；初步诊断记于病历纸右半侧。第29页，共68页，星期日，2025年，2月5日初步诊断1．十二指肠球部溃疡，活动期2．慢性浅表性胃炎3．隐原性肝硬化？4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6.义齿第30页，共68页，星期日，2025年，2月5日最后诊断（1990-4-30）1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻2．慢性浅表性胃炎3．肝硬化隐原性，代偿期4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿第31页，共68页，星期日，2025年，2月5日再次入院记录要求及其内容定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。特点：主诉为本次入院的主要症状和时间；现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。住院号同；一般资料每次入院都需重写；其它病史可见第一次入院记录。第32页，共68页，星期日，2025年，2月5日24小时内入出院记录概念：不足24小时出院的书写。内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名。第33页，共68页，星期日，2025年，2月5日24小时内入出院死亡记录概念：不足24小时死亡的书写。内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断、医师签名。第34页，共68页，星期日，2025年，2月5日病程记录定义：继住院首志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。第35页，共68页，星期日，2025年，2月5日病程记录首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录交、接班记录、转科记录、阶段小结（交班及转科记录可替代）抢救记录会诊记录术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录第36页，共68页，星期日，2025年，2月5日病程记录---主要内容：(1)病情变化情况：新症状、体征，并发症、病情分析及今后诊疗和计划。原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，均应说明理由。(2)重要的辅助检查及临床意义：(3)上级医师查房意见。(4)会诊意见，医生分析讨论意见。(5)诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。(6)向患者及近亲属告知的重要事项。第37页，共68页，星期日，2025年，2月5日病程记录-要求：首次病程记录入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记录：由医师、实习医务人员、试用期内医务人员书写；标明日期，另起一行记录；危重病人每天至少一次，时间具体到分；病重者至少2天一次；病情稳定者至少3天一次；慢性患者病情稳定至少5天一次。第38页，共68页，星期日，2025年，2月5日病程记录-要求：上级医师查房记录：主治医师首次查房记录于入院48小时内完成；查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。科主任或具有副主任医师以上专业业技术职务任职资格医师查房记录：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见。第39页，共68页，星期日，2025年，2月5日病程记录1990-4-27张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。第40页，共68页，星期日，2025年，2月5日因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。第41页，共68页，星期日，2025年，2月5日2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症