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医院二级综合评审准备资料清单

前言

医院二级综合评审是对医院整体服务能力、管理水平和医疗质量安全的全面检验，其核心目标在于促进医院加强内涵建设，提升服务品质，保障患者安全。一份系统、详实、规范的资料准备，是顺利通过评审的基石。本清单旨在为医院提供一个清晰的指引，帮助梳理评审所需各项材料，确保准备工作有序、高效进行。请注意，本清单为通用框架，各医院应结合自身实际情况及必威体育精装版评审标准细则进行调整和完善。

一、医院基本情况与管理

（一）医院设置与资质证明

1.医院执业许可证及副本复印件，以及其他法定执业许可证明文件。

2.医院等级证明（如适用，或历史评审相关材料）。

3.法人登记证书复印件。

4.医院章程及相关管理制度文件。

5.医院总体规划、科室设置平面图及功能分区图。

6.大型医用设备配置许可证及相关证明文件。

（二）组织管理架构

1.医院组织结构图（行政、临床、医技科室设置）。

2.医院管理委员会（如医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会等）的设立文件、成员名单、会议记录及决策执行情况。

3.科室设置与人员任命文件：各临床、医技科室的设立批文，科室主任、护士长等负责人的任命文件。

（三）人力资源管理

1.人员名册：全院职工（包括在编、合同制、返聘等各类人员）的基本信息、执业资格、职称、学历、进修培训等情况汇总。

2.医师、护士、医技人员等主要专业技术人员的执业证书、资格证书、职称证书复印件（可按科室整理）。

3.人员聘用、培训、考核、奖惩等管理制度及相关记录。

4.继续教育计划、实施记录及效果评估材料。

5.重点专科人才梯队建设情况及相关支撑材料。

（四）财务管理

1.财务管理制度及相关内部控制流程。

2.年度财务报告及预算执行情况分析。

3.医疗服务价格管理相关文件及执行情况。

4.成本核算与控制相关制度及实施效果。

（五）信息系统建设与管理

1.医院信息系统（HIS、LIS、PACS、EMR等）建设及应用情况说明，包括系统功能模块、数据安全保障措施。

2.电子病历系统应用水平分级评价证明材料。

3.信息系统安全管理制度及应急预案，数据备份与恢复机制。

4.统计工作管理制度，以及各类医疗统计报表、数据分析报告。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗核心制度

1.医疗核心制度目录、文本及修订记录。

2.核心制度培训、考核记录，以及在临床工作中落实情况的检查与督导记录。

3.三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等制度执行的原始记录（抽取一定时期内的典型案例）。

（二）临床科室管理

1.各临床科室建设与管理情况，包括专科发展规划、年度工作计划与总结。

2.临床路径与单病种质量管理相关文件、实施病种目录、入组率、完成率、变异分析及持续改进记录。

3.诊疗指南、操作规范的配备与执行情况。

4.科室质控小组活动记录，包括质量分析、问题整改措施及效果追踪。

（三）医疗技术管理

1.医疗技术临床应用管理办法及目录，包括限制类医疗技术备案或许可证明文件。

2.新技术、新项目准入、评估、授权及追踪管理的相关材料。

3.手术分级管理制度，手术医师授权文件，手术安全核查制度执行记录。

（四）合理用药管理

1.药事管理与药物治疗学委员会工作制度、会议记录。

2.处方集、基本药物目录执行情况。

3.处方点评制度、组织实施、结果反馈及改进措施。

4.抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理制度及临床应用管理记录。

5.药品不良反应监测、报告与处置流程及记录。

（五）医院感染管理

1.医院感染管理委员会及科室感控小组工作记录。

2.院感管理制度、操作流程及应急预案。

3.手卫生、消毒灭菌、隔离技术等核心措施的培训、监测与改进记录。

4.重点部门（手术室、ICU、新生儿室、检验科等）院感控制措施及监测数据。

5.多重耐药菌感染预防与控制措施及执行情况。

6.医疗废物分类收集、暂存、转运等管理制度及执行记录。

（六）医疗安全与不良事件

1.医疗安全（不良）事件上报制度、流程及激励机制。

2.不良事件上报记录、分析、根本原因分析（RCA）报告及改进措施落实情况。

3.医疗纠纷处理相关制度、流程，纠纷案例登记、调查处理及整改记录。

4.应急预案（如突发公共卫生事件、大规模伤亡事件等）及演练记录。

（七）质量控制指标

1.国家、省、市卫健委发布的医疗质量控制指标监测数据、分析报告及改进措施。

2.医院自行设定的质量指标体系、监测方法及持续改进记录。

3.质量管理工具（如PDCA、QC小组等）在持续改进中的应用案例及成果。

三、患者服务与权益保障

（一）门急