植入术前知情同意书.docxVIP

植入术前知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

身份证号：__________联系方式：__________家属姓名：__________与患者关系：__________

一、术前诊断及手术指征

经系统检查及多学科会诊，您当前诊断为：__________（如“左股骨颈骨折（GardenⅢ型）”“右膝关节重度骨关节炎（Kellgren-LawrenceⅣ级）”“完全性房室传导阻滞（心率40次/分）”等具体诊断）。根据《__________疾病诊疗指南（2023版）》及临床评估，您存在以下手术指征：

1.非手术治疗（如制动、药物、物理治疗等）已尝试__________（具体时长），但__________（如“骨折断端移位加重”“关节疼痛VAS评分仍≥7分”“晕厥发作频率增加至每周2次”）；

2.影像学显示__________（如“骨折线增宽，骨痂生长不良”“关节间隙消失，软骨下骨囊性变”“心脏超声提示心室停搏≥3秒”）；

3.功能障碍已严重影响日常生活（如“无法独立行走”“不能完成持物、如厕等基本动作”“静息状态下仍感胸闷、乏力”）。

二、拟行手术名称及植入物信息

本次拟行手术为：__________（如“左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术”“右人工全膝关节置换术”“永久性心脏起搏器植入术”）。需植入的医疗器械为：__________（如“钛合金空心加压螺钉（规格：直径6.5mm×长度100mm，生产企业：__________，注册证号：国械注准__________）”“陶瓷-聚乙烯界面人工膝关节假体（型号：__________，生产企业：__________，注册证号：国械注准__________）”“双腔心脏起搏器（型号：__________，生产企业：__________，注册证号：国械注准__________，电池类型：锂-碘电池，预期寿命：__________年）”）。

三、手术必要性及预期目标

1.必要性：若不实施本手术，您的病情可能进展为__________（如“骨折不愈合/股骨头缺血性坏死，最终需行人工髋关节置换”“关节畸形加重，丧失行走能力”“阿-斯综合征发作，危及生命”），且保守治疗无法逆转结构性损伤或改善重要器官功能。

2.预期目标：

-解剖复位（如“恢复股骨颈正常力线，促进骨折愈合”）；

-功能重建（如“缓解关节疼痛，恢复膝关节屈伸功能至主动活动度≥100°”）；

-生理功能维持（如“维持稳定心率≥60次/分，消除晕厥症状”）；

-生活质量提升（如“术后3个月可独立完成日常活动”）。

四、手术过程概述

1.麻醉方式：根据您的年龄、基础疾病（如“高血压病2级（高危）”“2型糖尿病”“慢性阻塞性肺疾病”）及手术部位，拟采用__________（如“蛛网膜下腔阻滞+硬膜外联合麻醉”“全身麻醉（经口气管插管）”“局部浸润麻醉+静脉镇静”）。麻醉过程中，麻醉医师将持续监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指标，并根据反应调整用药。

2.手术步骤：

-体位与消毒：取__________（如“仰卧位，患侧臀部垫高15°”“侧卧位，患侧在上”“平卧位，肩部垫高”），术区以碘伏消毒3遍，铺无菌单，暴露范围包括__________（如“左髋部至大腿中上1/3”“右膝上15cm至小腿中下1/3”“左锁骨下至第3肋间”）。

-切口与显露：沿__________（如“股骨大转子顶点至腹股沟韧带中点连线”“膝关节前正中纵行切口”“左锁骨下2cm横行切口”）切开皮肤、皮下组织及筋膜，逐层分离至__________（如“股骨颈骨折端”“膝关节腔”“锁骨下静脉”），注意保护__________（如“股外侧皮神经”“腓总神经”“胸膜”）。

-植入物放置：

-骨科手术：清理骨折端血肿及软组织，C臂机透视确认复位满意后，沿导针钻入__________（如“3枚空心钉，深度达股骨头软骨下5mm”），再次透视确认位置良好。

-关节置换手术：截骨工具（如“股骨髁测量器、胫骨平台截骨板”）确定截骨平面，去除病变软骨及骨组织，试模测试关节稳定性及活动度，无误后安装__________（如“股骨假体、胫骨假体及髌骨假体”），骨水泥（或生物型）固定。

-心脏手术：经__________（如“锁骨下静脉穿刺”）置入电极导线，送至__________（如“右心房及右心室心内膜”），测试参数（如“阈值≤1.0V，阻抗500-1500Ω，感知≥2.5mV”）