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肢截肢术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________床号：___________

主刀医师：___________职称：___________责任护士：___________

一、手术相关基础信息

根据您的病史、体格检查及辅助检查（包括但不限于X线、CT、MRI、血管造影、实验室检验等）结果，经科室病例讨论及多学科会诊（如有需要），目前诊断为：___________（如：左下肢严重开放性粉碎性骨折伴血管神经不可逆损伤/糖尿病足Wagner5级伴严重感染/左大腿软组织肉瘤（T3N1M0）/气性坏疽累及左小腿等）。

为挽救生命、控制病情进展或改善生存质量，经综合评估，拟为您实施___________（具体术式，如：左大腿中下1/3截肢术/右小腿上段截肢术/左足踝关节离断术等）。手术目的为：___________（如：清除无法修复的坏死组织、阻断感染灶向近端扩散、完整切除肿瘤组织降低复发风险、避免全身脓毒症导致多器官功能衰竭等）。

二、手术必要性说明

1.病情现状分析：

（1）若为创伤性截肢：您的___________（左/右）___________（大腿/小腿/足部）因___________（如高速车祸、重物挤压）导致___________（血管完全离断/骨缺损超过骨干长度50%/肌肉组织坏死面积超过70%/神经干连续性中断且无法吻合），经___________（血管吻合术/骨移植术/皮瓣修复术等）尝试后，组织灌注持续低于正常水平（经多普勒超声监测显示血流速度___________cm/s），肌酸激酶（CK）持续升高（目前值：___________U/L），提示进行性肌肉坏死，保肢将导致感染性休克风险增加约___________%（参考近5年科室同类病例统计数据）。

（2）若为血管性疾病（如糖尿病足）：您的___________（左/右）___________（足/小腿）已出现___________（干性坏疽范围超过跖骨近端/湿性坏疽合并深部脓肿/踝肱指数（ABI）0.4且经血管介入治疗后无改善），下肢动脉造影显示___________（腘动脉以下多节段闭塞/侧支循环评分≤2分），经___________（负压吸引治疗/抗生素联合高压氧治疗）___________天，创面无缩小趋势（原面积___________cm2，目前___________cm2），且C反应蛋白（CRP）持续___________mg/L，降钙素原（PCT）___________ng/mL，提示感染持续进展，若不截肢，1个月内发生脓毒症的风险约为___________%（基于《糖尿病足诊治指南（2023版）》数据）。

（3）若为肿瘤性截肢：病理活检提示___________（如：高级别肉瘤），影像学（MRI/CT）显示肿瘤已侵犯___________（股骨骨髓腔/坐骨神经干/深筋膜层），边界不清，术前化疗（方案：___________）___________周期后，肿瘤体积缩小未达30%（原最大径___________cm，目前___________cm），且PET-CT提示代谢活性SUVmax仍___________，保肢手术无法保证切缘阴性（预计阳性切缘风险___________%），根据《骨与软组织肿瘤诊疗规范（2022版）》，截肢是降低局部复发率（从___________%降至___________%）的首选方案。

（4）若为感染性截肢（如气性坏疽）：创面分泌物涂片可见___________（革兰阳性梭状芽胞杆菌），X线提示___________（肌肉间气体影），患者已出现___________（高热39.5℃持续不退/心率120次/分/血小板进行性下降至___________×10?/L），符合《气性坏疽诊疗专家共识（2021版）》中“急诊截肢”指征，延迟手术将导致毒素入血引发中毒性心肌炎的风险增加至___________%（根据文献报道）。

2.不实施手术的风险：

若拒绝本次截肢手术，可能出现以下后果：（1）感染灶持续扩散，导致___________（脓毒症/感染性休克/多器官功能衰竭）；（2）肿瘤细胞远处转移（如肺转移风险增加___________%）；（3）坏死组织释放毒素引发___________（急性肾功能损伤/弥散性血管内凝血（DIC））；（4）肢体持续缺血导致___________（剧烈疼痛/无法行走/生活完全不能自理），严重影响生存质量。

三、手术风险及并发症

尽管医疗团队将严格遵循诊疗规范并采取一切必要措施降低风险，但任何手术均存在不确定性，可能出现以下风险及并发症（包括但不