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转诊(转院)知情同意书.docx

转诊(转院)知情同意书.docx

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    转诊(转院)知情同意书

    患者姓名：XXX（以下简称“患者”）性别：X年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX（紧急联系人：XXX，关系：配偶，电话：XXXXXXXXXXX）现住地址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX室门诊/住院号：XXXXXXXXX主诊医师：XXX（执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX）责任护士：XXX

    一、转诊背景与必要性说明

    患者于XXXX年XX月XX日因“XXXXXXXX”（主诉，如“反复胸痛3月，加重伴呼吸困难2小时”）就诊于本院，经门诊/急诊/住院诊疗，目前诊断

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