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安宁疗护协议书(知情同意书).docx

安宁疗护协议书(知情同意书).docx

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    安宁疗护协议书(知情同意书)

    甲方（患者/授权委托人）：

    姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，与患者关系：[患者本人/配偶/子女/其他亲属]（如为患者本人，此栏填写“患者本人”）。

    乙方（提供安宁疗护服务的医疗机构）：

    机构名称：[XX医院/XX安宁疗护中心]，登记地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]，医疗机构执业许可证号：[XXXXXXXXXXXXXXX]。

    鉴于患者[患者姓名]（以下简称“患者”）经医学评估确诊为[疾病诊断名称，如“晚期恶性肿瘤/终末期心力衰竭/终末期慢性阻塞性肺疾病等”]，疾病已进入不可逆的终末阶段

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