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工伤赔偿协议样本与赔偿责任免除

甲方（劳动者）：

姓名：______

住址：______

乙方（用人单位）：

名称：______

统一社会信用代码：______

住所地：______

鉴于甲方在为乙方提供劳动过程中发生工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经协商一致，达成如下协议：

一、工伤认定及待遇

1.甲方在工作期间，因工作原因导致受伤，经认定构成______级工伤，工伤认定书编号为______。

（1）工伤医疗费：______元；

（2）伤残津贴：______元/月；

（3）一次性伤残补助金：______元；

（4）一次性工伤医疗补助金：______元；

（5）一次性就业补助金：______元。

二、赔偿金额及支付方式

1.甲方应得的各项待遇总额为______元。

2.乙方同意在协议签订后______个工作日内一次性支付甲方上述赔偿金额。

三、赔偿责任免除

（1）甲方违反操作规程，造成自身伤害的；

（2）甲方因故意犯罪导致受伤的；

（3）甲方在非工作时间内，因个人原因导致受伤的；

（4）甲方在执行工作任务过程中，因不可抗力因素导致受伤的。

2.甲方在签订本协议前已充分了解上述赔偿责任免除条款，并自愿放弃追究乙方责任的权利。

四、协议生效及解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为______年，自协议生效之日起计算。

（1）甲方因故离职；

（2）乙方因故停业、破产或解散。

五、争议解决

1.本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（劳动者）：______

乙方（用人单位）：______

签订日期：______年______月______日