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感染手术护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为急性阑尾炎伴穿孔，继发腹腔感染。急性阑尾炎是外科常见的急腹症，多因阑尾腔阻塞、细菌入侵所致。当阑尾炎症发展到一定程度，可出现阑尾壁坏死、穿孔，肠道内的细菌随之进入腹腔，引发腹腔感染。患者可表现为持续性腹痛、发热、恶心呕吐等症状，若治疗不及时，可能导致感染性休克等严重并发症，危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐。自行服用“胃药”后症状无缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，并呈持续性加剧。1天前患者出现发热，体温最高达39.2℃，遂来我院就诊。

入院查体：T38.8℃，P105次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张。实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；C反应蛋白85mg/L。腹部B超提示：阑尾肿大，直径约1.2cm，阑尾周围可见液性暗区，考虑急性阑尾炎伴穿孔、腹腔积液。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院当天急诊在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔引流术”。

三、护理评估

生命体征：术后第1天，T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。

疼痛评估：患者主诉右下腹伤口疼痛，采用数字评分法（NRS）评分为5分，疼痛呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

伤口情况：腹腔镜手术切口共3处，分别位于脐部、右下腹及左下腹，脐部切口长约1cm，右下腹及左下腹切口各长约0.5cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体，量约80ml，引流管通畅，固定妥善。

胃肠道功能：患者术后尚未排气、排便，有轻微腹胀感，无恶心、呕吐。

心理状态：患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心伤口愈合不良及感染加重，情绪略显焦虑。

活动与睡眠：患者因疼痛，床上活动较少，睡眠质量欠佳，昨晚睡眠时间约4小时。

实验室检查：术后复查血常规，白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白65mg/L，较术前有所下降。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤、腹腔炎症有关。

体温过高：与腹腔感染有关。

有感染加重的风险：与手术切口、腹腔引流管存在有关。

腹胀：与术后胃肠道功能未恢复、肠蠕动减慢有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

活动无耐力：与疼痛、身体虚弱有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，用药后30分钟评估疼痛，NRS评分降至3分。指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动，活动时用手按压伤口，以减轻疼痛。分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。

体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等。遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，保证液体输入量，促进降温。

感染预防护理：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。保持腹腔引流管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠，观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。指导患者保持切口周围皮肤清洁干燥，避免抓挠。

腹胀护理：协助患者在床上进行适当的翻身活动，每2小时翻身一次，促进肠蠕动恢复。遵医嘱给予开塞露40ml肛门注入，刺激肠蠕动，缓解腹胀。待患者排气后，指导其少量多次饮用温开水，逐渐过渡到流质饮食。

心理护理：与患者进行沟通交流，耐心倾听其内心的担忧，向其讲解术后恢复的过程及成功案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

活动与睡眠护理：根据患者疼痛情况，逐步增加其活动量，先从床上坐起开始，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走。创造安静、舒适的睡眠环境，减少不必要的打扰，指导患者睡前放松，如深呼吸、听轻柔音乐等，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因急性阑尾炎伴穿孔、腹腔感染行手术治疗，目前处于术后第1天，生命体征基本平稳，体温较术前有所下降，感染指标有所改善，但仍有疼痛、腹胀等不适，存在一定焦虑情绪。经过上述护理措施，患者疼痛有所缓解，未出现明显感染加重迹象。

医嘱

继续给予抗感染治疗，遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠，观察药物疗效及不良反应。

术后第2天可尝试少量流质饮食，如米汤、面汤等，待胃肠道功能完全恢复后逐渐过渡到半流质、普食。

鼓励患者适当增加床上及床边活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

密切观察伤口及腹腔引流管情