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肝移植护理查房记录

一、疾病介绍

肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，通过手术将健康的肝脏植入患者体内，以替代病变肝脏的功能。终末期肝病包括肝硬化、肝衰竭、肝癌等，这些疾病会导致肝脏功能严重受损，无法维持人体正常的代谢、解毒、合成等生理功能，严重威胁患者的生命健康。肝移植手术技术复杂，术后护理至关重要，直接影响患者的康复和预后。术后可能出现感染、排斥反应、胆道并发症、血管并发症等多种问题，需要医护人员密切监测和精心护理。

二、病史简介

患者张某，男性，52岁，因“乙肝后肝硬化失代偿期，反复呕血、黑便1年，加重伴意识模糊3天”入院。患者10年前确诊为慢性乙型病毒性肝炎，未规律治疗。1年前无明显诱因出现呕血，量约500ml，伴黑便，当地医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血”，给予止血、输血等治疗后好转。此后病情反复发作，多次住院治疗。3天前患者再次出现呕血，量约800ml，黑便次数增多，同时出现意识模糊，呼之能应，但回答问题含糊，为求进一步治疗入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志模糊，皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆，腹围95cm，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板56×10?/L；肝功能示总胆红素285μmol/L，直接胆红素186μmol/L，白蛋白22g/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶102U/L；凝血功能示凝血酶原时间25秒，国际标准化比值2.3；乙肝病毒脱氧核糖核酸定量8.6×10?IU/ml；腹部CT示肝硬化，腹水，食管胃底静脉曲张。

入院后给予止血、输血、补液、保肝、降血氨等治疗，患者意识逐渐清晰，但肝功能持续恶化，经多学科会诊后，符合肝移植手术指征，于入院后第10天行同种异体原位肝移植术。

三、护理评估

（一）术后一般情况

患者术后返回ICU，神志清楚，精神状态尚可，气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%，血氧饱和度98%。体温37.2℃，脉搏88次/分，血压130/80mmHg，中心静脉压8cmH?O。

（二）伤口与引流情况

手术切口位于上腹部，长约25cm，敷料干燥，无渗血、渗液。腹腔引流管2根，分别位于肝上和肝下，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，术后24小时引流量约350ml。T管一根，引流通畅，引流液为淡黄色胆汁，术后24小时引流量约200ml。胃肠减压管一根，引流通畅，引流液为墨绿色液体，量约150ml。

（三）疼痛评估

患者主诉切口处疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为4分，可耐受。

（四）营养状况

术后暂禁食水，通过中心静脉导管给予肠外营养支持，每日补液量2500ml，其中含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。患者体重较术前下降3kg，皮肤弹性稍差。

（五）心理状态

患者对手术效果表示担忧，担心出现排斥反应等并发症，情绪略显焦虑，经心理疏导后有所缓解。

（六）实验室检查

术后第1天血常规示白细胞8.5×10?/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板120×10?/L；肝功能示总胆红素156μmol/L，直接胆红素98μmol/L，白蛋白25g/L，谷丙转氨酶210U/L，谷草转氨酶180U/L；凝血功能示凝血酶原时间16秒，国际标准化比值1.5；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。

四、护理问题

潜在并发症：感染、排斥反应、胆道并发症、血管并发症等。

疼痛：与手术切口有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏肝移植术后康复及自我护理知识。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、水肿有关。

五、护理措施

（一）并发症的预防与护理

感染预防：严格执行无菌操作，定期更换敷料，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。监测体温、血常规等指标，遵医嘱合理使用抗生素。加强口腔护理、呼吸道护理，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

排斥反应监测：密切观察患者的生命体征、肝功能指标变化，如出现体温升高、黄疸加重、肝功能异常等情况，及时报告医生。遵医嘱准确使用免疫抑制剂，观察药物疗效及不良反应，如高血压、高血糖、肾功能损害等。

胆道并发症护理：保持T管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱落。观察胆汁的颜色、性质和量，定期进行T管