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线粒体脑病护理查房记录

一、疾病介绍

线粒体脑病是一组由线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能异常，引起脑和肌肉受累的多系统疾病。其主要临床特点包括卒中样发作、癫痫、认知障碍、共济失调、肌肉无力等，病情进展可影响患者的生活质量和生命安全。该疾病诊断较为复杂，常需结合临床表现、影像学检查、生化检查及基因检测等综合判断，目前尚无特效治疗方法，护理在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复头痛、肢体抽搐1月余，加重伴意识模糊2天”入院。

患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体阵发性抽搐，每次发作持续约1-2分钟，可自行缓解，发作时意识清楚。当时未予重视，未进行系统治疗。2天前，患者头痛症状加重，右侧肢体抽搐频繁，每日发作5-6次，且出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂将其送至我院就诊。

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅MRI示双侧大脑半球皮层及皮层下多发异常信号，考虑线粒体脑病可能。血乳酸水平为3.8mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L），丙酮酸水平为0.35mmol/L（正常参考值0.03-0.1mmol/L），均高于正常。基因检测发现线粒体DNAA3243G突变。

三、护理评估

（一）身体状况评估

意识状态：患者神志模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为12分（睁眼4分，言语3分，运动5分），对疼痛刺激有反应，可自主睁眼，但言语表达不清，定向力障碍。

神经系统症状：仍有右侧肢体阵发性抽搐，今日发作2次，每次持续约1分钟。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进。

生命体征：体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg，生命体征相对平稳。

饮食与营养：患者目前意识模糊，无法自主进食，给予鼻饲饮食，每日鼻饲量约1500ml，营养状况尚可，体重较入院时无明显变化。

皮肤与黏膜：皮肤完整，无压疮、皮疹等，黏膜无破损、出血。

排泄功能：留置导尿管，尿液颜色淡黄，尿量约1500ml/24h，大便每2日1次，为成形软便。

（二）心理社会状况评估

患者家属因患者病情较重且反复，表现出焦虑、担忧情绪，对疾病的预后及护理知识了解较少，渴望得到更多的健康指导和心理支持。患者本人意识模糊，暂无法评估其心理状态。

（三）治疗与护理依从性评估

家属对治疗和护理较为配合，能按照护士的指导进行鼻饲、协助患者翻身等操作，但对一些专业护理知识的掌握还不够熟练。

四、护理问题

急性意识障碍：与线粒体脑病导致的脑功能受损有关。

有受伤的风险：与肢体抽搐发作有关。

营养失调：潜在低于机体需要量，与意识模糊无法自主进食有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

家属焦虑：与患者病情重、预后不确定有关。

知识缺乏：家属缺乏关于线粒体脑病的护理知识和康复知识。

五、护理措施

（一）针对急性意识障碍的护理

密切观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分，并记录在护理记录单上。

保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清理口腔和呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。

给予氧气吸入，流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

建立静脉通路，遵医嘱给予营养神经、改善脑循环等药物治疗，密切观察药物疗效和不良反应。

（二）针对有受伤风险的护理

床旁加床档，防止患者抽搐发作时坠床。

抽搐发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，用压舌板包裹纱布放入上下臼齿之间，防止舌咬伤。

记录抽搐发作的时间、持续时间、抽搐部位、意识状态等，及时告知医生。

遵医嘱给予抗癫痫药物，如丙戊酸钠，密切观察药物疗效和不良反应，监测血药浓度。

（三）针对营养失调的护理

严格按照医嘱进行鼻饲饮食，选择高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，如匀浆膳。

鼻饲前检查胃管在位，回抽胃液，观察胃液颜色和量，若胃液量超过150ml，暂停鼻饲，防止反流。

鼻饲时速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况。

（四）针对有皮肤完整性受损风险的护理

每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。

保持床铺平整、干燥、清洁