一例肝肾衰竭重症患者谵妄的集束化护理个案PPT课件.pptxVIP

一例肝肾衰竭重症患者谵妄的集束化护理个案

引言病例资料集束化护理方案构建与实施护理效果评价护理难点与应对策略护理体会与临床启示总结与展望CATALOGUE目录

01引言PART

肝肾衰竭与谵妄的临床关联肝肾衰竭与谵妄肝肾衰竭致多器官功能障碍，代谢紊乱，治疗复杂，易致谵妄，发生率高，与病死率、住院时间延长及远期认知障碍相关。01谵妄恶性循环谵妄增加患者自行拔管、坠床风险，还会加剧肝肾负担，形成“器官损伤-谵妄-器官损伤”的恶性循环，危及生命。02

集束化护理的应用价值集束化护理价值集束化护理基于循证医学与临床实践，整合关联护理措施为标准化方案，提升重症患者谵妄管理效率与效果。谵妄集束化策略国际推荐ABCDEBundle等集束化策略，涵盖镇痛镇静、每日唤醒、呼吸功能锻炼等，协同缓解谵妄症状，减少护理决策随意性。个体化集束方案针对肝肾衰竭患者，需定制个体化集束方案，兼顾器官功能支持，如营养方案调整与药物管理优化，以有效应对复杂病情。

02病例资料PART

病例特点患者男性，56岁，因“乏力、少尿、黄疸1周，意识模糊2小时”入院，诊断为“急性肝衰竭、慢性肾衰竭（尿毒症期）、脓毒症休克、代谢性脑病”。患者基本信息既往史慢性肾小球肾炎病史10年，规律血液透析（每周3次）5年；高血压病史8年，血压控制不佳（150~170/90~100mmHg），多种疾病缠身，需综合医疗管理。入院查体体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg·min维持）；嗜睡状态，呼之能应，回答不切题；皮肤巩膜重度黄染。

辅助检查实验室指标认知评估影像学检查总胆红素385μmol/L，直接胆红素212μmol/L，白蛋白22g/L；血肌酐896μmol/L，尿素氮35.6mmol/L；血氨156μmol/L；血钾6.8mmol/L，血钠125mmol/L。腹部CT示肝脏肿大、弥漫性密度减低，双肾萎缩；胸部CT示双肺炎症浸润影，腹部CT示肝脏肿大、弥漫性密度减低，双肾萎缩；胸部CT示双肺炎症浸润影。入科后2小时采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评分，急性意识改变（+），注意力不集中（+），意识水平波动（+），思维紊乱（+），总分4分，确诊谵妄。

入院后立即行气管插管+机械通气（SIMV模式，FiO?60%，PEEP8cmH?O），予连续性肾脏替代治疗（CRRT，CVVH模式，置换量3L/h）联合血浆置换。重症救治抗感染采用美罗培南（1gq12h）+万古霉素（1gq48h，根据血药浓度调整）；同时予保肝（还原型谷胱甘肽）、降氨（门冬氨酸鸟氨酸）、纠正电解质紊乱。抗感染与保肝降氨治疗经过

03集束化护理方案构建与实施PART

谵妄评估体系的动态优化评估结果应用治疗第3天DRS-R-98评分32分，结合血氨168μmol/L、血钠123mmol/L，判断谵妄与代谢紊乱直接相关，优先通过CRRT调整置换液配方，强化降氨治疗。多工具联合评估每4小时用CAM-ICU评估意识状态，日评DRS-R-98量化谵妄程度，建血氨电解质监测表，异常时增评CAM-ICU，确保及时响应。

集束化干预措施的分层实施基础疾病协同控制通过CRRT精准管理（置换液调整、抗凝方案、容量管理）及肝脏功能支持护理（血浆置换、降氨措施），协同控制基础疾病，减轻肺水肿及脑水肿对中枢的影响。01谵妄特异性干预通过ABCDEBundle优化实施，包括镇痛镇静管理、每日唤醒试验、早期活动、睡眠促进方案、认知与环境干预及营养与代谢支持，多维度控制谵妄症状。02

每日MDT会诊重症医师、肾内科医师、肝病科医师、康复师、营养师及专科护士组成团队，9:00集中讨论，评估器官功能，调整治疗方案，制定活动计划，监测谵妄及营养状态。家属参与机制多学科协作机制的建立通过线上会议向家属反馈病情，指导家属录制定向力训练视频，待患者病情稳定后，安排家属穿隔离衣床旁探视，增强患者安全感，促进康复进程。0102

04护理效果评价PART

谵妄转归与认知功能改善谵妄时长缩短集束化护理实施后，患者谵妄状态仅持续7天便成功缓解，相比同类患者平均缩短3天，展现出显著的护理效果。严重程度减轻通过细致干预，DRS-R-98评分从干预前的32分降至出院前的8分，患者意识水平显著提升，注意力恢复，思维紊乱症状消失。不良事件减少在干预期间，患者躁动次数显著减少，仅发生2次轻微躁动，且无严重不良事件记录，显示出集束化护理的高度安全性与有效性。

器官功能与代谢指标改善经过两周的精心治疗与护理，患者肝肾功能得到明显改善，总胆红素降至135μmol/L，白蛋白升至28g/L，血肌酐稳定在450~500μmol/L，成功转为规律血液透析。肝肾功能患者血氨水平得到有效控制，持续低于100μmol/L，