一例肝肾衰竭重症患者谵妄的集束化护理个案PPT课件.pptxVIP

一例肝肾衰竭重症患者谵妄的集束化护理个案

目录引言病例资料集束化护理方案构建与实施护理效果评价护理难点与应对策略护理体会与临床启示总结与展望

01引言

肝肾衰竭与谵妄的临床关联肝肾衰竭与谵妄肝肾衰竭致多器官功能障碍，代谢紊乱，治疗复杂，易致谵妄，发生率高，与病死率、住院时间延长及远期认知障碍相关。01谵妄的恶性循环谵妄增加患者自行拔管、坠床风险，还会加剧肝肾负担，形成“器官损伤-谵妄-器官损伤”的恶性循环，影响患者预后。02

集束化护理的应用价值集束化护理的价值集束化护理基于循证医学与临床实践，整合关联护理措施为标准化方案，减少决策随意，提升谵缓率30%-40%。谵妄集束化策略国际推荐集束化策略含ABCDEBundle、睡眠促进、环境优化等，针对重症患者谵妄，提供全面综合的干预方案。个体化集束方案集束化护理应用于肝肾衰竭患者，需兼顾器官功能支持特点，如调整营养方案、优化药物管理，制定个体化集束方案。

02病例资料

56岁男性，因“乏力、少尿、黄疸1周，意识模糊2小时”入院，诊断“急性肝衰竭、慢性肾衰竭、脓毒症休克、代谢性脑病”。肝肾衰重症慢性肾小球肾炎10年，透析5年；高血压8年，控制不佳。入院时生命体征异常，嗜睡状态，皮肤巩膜黄染，腹膨隆，肝区叩痛。肝肾衰合并症患者基本信息

辅助检查患者总胆红素与直接胆红素显著升高，显示肝功能受损严重；血肌酐与尿素氮水平高企，反映肾功能已近衰竭；血氨浓度亦异常偏高。实验室指标影像学检查认知评估腹部CT可见肝脏肿大并伴有弥漫性密度减低，同时双肾呈现萎缩状态；胸部CT则揭示双肺存在明显的炎症浸润影，提示肺部感染严重。患者入科后2小时接受ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评分，结果显示急性意识改变、注意力不集中、意识水平波动及思维紊乱四项指标均呈阳性。

治疗经过谵妄管理治疗第3天，患者谵妄加重，出现躁动、拔管倾向，予右美托咪定镇静，并启动集束化护理干预。同时加强CRRT与降氨治疗，以缓解代谢紊乱。重症监护与治疗入院即行气管插管+机械通气，配合CRRT与血浆置换；抗感染采用美罗培南与万古霉素；同时保肝降氨，纠正电解质紊乱，并维持循环稳定。

03集束化护理方案构建与实施

每4小时用CAM-ICU评估意识状态，记录躁动/镇静/混合型及持续时间，同时监测血氨、电解质触发因素；每日8:00用DRS-R-98评估谵妄严重程度。多工具联合评估治疗第3天DRS-R-98评分32分，结合血氨168μmol/L、血钠123mmol/L，判断谵妄与代谢紊乱相关，通过CRRT调整置换液配方，强化降氨治疗。评估结果应用谵妄评估体系的动态优化

集束化干预措施的分层实施基础疾病协同控制通过CRRT精准管理（置换液调整、抗凝方案、容量管理），结合肝脏功能支持护理（血浆置换、降氨措施），协同控制基础疾病。谵妄特异性干预通过优化实施ABCDEBundle（镇痛镇静管理、每日唤醒试验、早期活动、睡眠促进方案、认知与环境干预、约束管理），针对性控制谵妄症状。营养与代谢支持制定个性化营养方案，包括能量目标、途径选择、监测调整，同时维护电解质与酸碱平衡，确保患者基础营养与代谢需求。

多学科协作机制的建立每日MDT会诊重症医师、肾内科医师、肝病科医师、康复师、营养师及专科护士组成团队，9:00集中讨论，评估器官功能，调整治疗方案，制定活动计划。01家属参与机制线上会议反馈病情，指导家属录制定向力训练视频，稳定后安排床旁探视，通过肢体接触增强安全感，促进患者康复。02

04护理效果评价

谵妄转归与认知功能改善谵妄缩短集束化护理显著缩短肝肾衰竭患者谵妄期，仅7天便由发病至康复，相比文献报道的平均10.2天，提前了整整3天，展现了卓越的临床效果。01严重程度变化经集束化护理，肝肾衰竭患者的DRS-R-98评分从干预前的32分大幅降低至出院前的8分，达到轻度标准，彰显了干预措施对谵妄的明显改善。意识与思维改善患者的意识水平显著提升，清醒时间从每日短暂的2小时显著延长至18小时；注意力更加集中，能够准确执行简单指令，如“握手”。不良事件减少在集束化护理的实施过程中，患者躁动发生的频率大幅降低，由原先的每日4-5次减少至仅2次，且均发生在唤醒试验时，不良事件整体明显。020304

器官功能与代谢指标改善代谢指标经过积极的干预措施，患者的血氨水平得到了有效控制，持续低于100μmol/L；同时，血钾、血钠也维持在正常范围内，酸碱平衡稳定，显示出良好的治疗效果。肝肾功能经过综合治疗与精心护理，患者肝肾功能得到显著改善。治疗第14天，总胆红素水平大幅下降至135μmol/L，而白蛋白则显著升高至28g/L，身体状况明显好转。

康复与预后指标机械通气时间远期随访ICU住院时间在综合治疗和精心护理下，患者的机械通气时间显著缩短，共计10天，远低于同类患者