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处方审核与药物选择题分析试题及答案

案例1（老年患者合并肾功能不全）

患者信息：男，78岁，体重62kg，诊断为慢性心力衰竭（NYHAⅢ级）、慢性肾功能不全（血肌酐220μmol/L，估算肾小球滤过率eGFR=30ml/min/1.73m2）。

处方内容：

地高辛片0.25mg×30片

用法：0.25mg口服每日1次

呋塞米片20mg×30片

用法：20mg口服每日1次

氯化钾缓释片0.5g×30片

用法：0.5g口服每日2次

审核分析：

1.地高辛剂量问题：地高辛治疗窗窄（有效血药浓度0.8-2.0ng/ml），且主要经肾脏排泄（约80%以原形经尿排出）。患者eGFR=30ml/min（CKD3b期），肾功能减退会导致药物蓄积，增加中毒风险（如心律失常、恶心呕吐等）。

2.剂量调整依据：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》指出，肾功能不全患者（eGFR50ml/min）地高辛维持剂量应降至0.125mg/日，若eGFR30ml/min，建议0.125mg隔日1次或监测血药浓度。

3.其他合理性：呋塞米与氯化钾联用可预防低钾血症（呋塞米排钾），但需注意患者年龄大，需监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）。

审核结论：地高辛剂量过高，需调整为0.125mg/日，建议监测血药浓度及血钾。

案例2（糖尿病患者合并感染）

患者信息：女，56岁，诊断为2型糖尿病（空腹血糖8.5mmol/L）、社区获得性肺炎（C反应蛋白45mg/L，胸部CT示右下肺渗出影）。

处方内容：

加替沙星片0.4g×7片

用法：0.4g口服每日1次

二甲双胍缓释片0.5g×30片

用法：0.5g口服每日2次

审核分析：

1.加替沙星的代谢影响：加替沙星属于氟喹诺酮类抗菌药，可引起血糖异常（包括高血糖和低血糖），机制与抑制胰岛β细胞ATP敏感钾通道有关。糖尿病患者（尤其血糖控制不佳者）使用后风险显著升高。

2.指南依据：《国家抗微生物治疗指南（第3版）》明确指出，氟喹诺酮类中加替沙星因严重血糖紊乱风险，已限制用于糖尿病患者；社区获得性肺炎首选药物为β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）联合大环内酯类（如阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星，对血糖影响较小）。

3.药物相互作用：加替沙星与二甲双胍无直接代谢相互作用，但血糖波动可能掩盖或加重糖尿病症状（如多饮、乏力）。

审核结论：加替沙星不适用于糖尿病患者，建议换用莫西沙星（0.4g每日1次）或阿莫西林克拉维酸钾（1.2g每8小时1次）联合阿奇霉素（0.5g每日1次）。

案例3（注射剂配伍禁忌）

患者信息：男，32岁，诊断为急性肾盂肾炎（尿培养示大肠埃希菌，对青霉素G敏感）。

处方内容：

0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素钠400万U

0.9%氯化钠注射液250ml+硫酸庆大霉素注射液16万U

用法：静脉滴注每日2次（两组液体连续输注，中间未冲管）

审核分析：

1.青霉素与庆大霉素的配伍禁忌：青霉素为β-内酰胺类抗生素，其β-内酰胺环在中性或弱碱性环境中稳定；庆大霉素为氨基糖苷类，呈碱性（pH8-10）。两者混合后，青霉素的β-内酰胺环易开环失活，同时庆大霉素的氨基糖苷结构可能被破坏，导致效价降低。

2.输注顺序与冲管要求：即使分瓶输注，若连续输注且中间未用0.9%氯化钠冲管，输液管内残留的青霉素与庆大霉素仍可能发生反应。《静脉用药集中调配质量管理规范》规定，β-内酰胺类与氨基糖苷类联用时，需间隔输注并冲管。

3.疗效与安全性：青霉素对大肠埃希菌作用弱（因多数菌株产β-内酰胺酶），但本例药敏提示敏感，可使用；庆大霉素为浓度依赖性药物，日剂量单次输注（如32万U每日1次）可提高疗效并减少肾毒性，但需监测肾功能。

审核结论：青霉素与庆大霉素需间隔输注，中间用0.9%氯化钠注射液100ml冲管；建议庆大霉素调整为单次给药（32万U每日1次），并监测血肌酐。

案例4（妊娠期抗病毒治疗）

患者信息：女，28岁，孕8周（末次月经第1天为4周前），诊断为带状疱疹（腰背部簇集水疱，伴神经痛）。

处方内容：

利巴韦林片0.1g×30片

用法：0.3g口服每日3次（疗程7天）

阿昔洛韦乳膏10g×1支

用法：局部涂抹每日4次

审核分析：

1.利巴韦林的妊娠期禁忌：利巴韦林为核苷类似物抗病毒药，动物实验证实可致胎儿畸形（如颅骨缺损、腭裂）和流产，且药物在体内消除缓慢（半衰期约290小时），即使停药后6个月仍可能残留于体内。《妊娠期和哺乳期用药指南（第10版