《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）》解读.docxVIP

《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）》解读

一、引言

上尿路感染性结石在泌尿系统疾病中占据重要地位，其不仅发病率不容小觑，且因结石与感染相互作用，病情复杂，对患者的肾功能及生活质量造成严重威胁。中华医学会泌尿外科分会相关学组共同编写的《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）》，为临床医生提供了全面、权威且具实操性的指导，规范了该疾病的诊疗流程，有助于提升整体治疗效果、改善患者预后。

二、定义与发病机制

（一）定义明确

上尿路感染性结石是因产脲酶病原微生物感染所引发的上尿路结石。感染性结石主要成分包含六水磷酸铵镁（鸟粪石）、碳酸磷灰石和尿酸铵。临床上，单一成分的感染性结石较少见，多为与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等混合的结石。这一定义的明确，有助于临床医生在诊断时精准判断，避免误诊。

（二）发病机制剖析

产脲酶病原微生物通常源于肠道，经下尿路感染迁延至上尿路。这些微生物定植后产生脲酶，脲酶将尿素分解为氨和二氧化碳，氨使尿液pH值升高呈碱性。在碱性环境下，尿液中的镁、铵、磷酸根等离子浓度升高，形成磷酸铵镁和碳酸磷灰石等结晶，进而逐渐聚集形成结石。如奇异变形杆菌是最常见的产脲酶病原菌，其产生的脲酶活性高，能快速改变尿液环境，促进结石形成。理解这一发病机制，为临床从源头预防和治疗感染性结石提供了理论依据。

临床上对结石成分确定的感染性结石患者，术前尿培养产脲酶菌的检出率仅为30%，而非产脲酶菌的检出率为33%，其中以大肠埃希菌居多；感染性结石患者结石培养结果显示非产脲酶病原菌比例为23%-50%，大肠埃希菌检出率为12%，奇异变形杆菌比例仅为27.3%。这提示我们，不能仅依据尿培养结果来判断是否为感染性结石，结石成分分析才是确诊的关键。

三、流行病学特征

上尿路感染性结石约占所有尿路结石的10%-15%，男女发生比例为1：2。其发病率与当地医疗卫生健康状况和代谢性结石的发病情况呈负相关。例如，澳大利亚的研究表明，上尿路感染性结石在20世纪70年代发病率为14%，之后呈下降趋势，至2013年降至7%，约15%的患者为双侧发病，未经手术者自然病史10年死亡率为28%。了解这些流行病学数据，有助于医疗资源的合理分配和疾病防控策略的制定。在医疗卫生条件较差的地区，应加强对感染性结石的筛查和防治；对于高发人群，如女性，应提高警惕，早期诊断和治疗。

四、临床表现

（一）多样化症状

1.?疼痛：约70%的患者会出现侧腹或腹部疼痛。疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或剧烈的绞痛。这是由于结石刺激尿路黏膜，引起平滑肌痉挛所致。当结石移动时，疼痛可能会加剧，并向会阴部、大腿内侧放射。

2.?发热：26%的患者出现发热症状。发热是感染的常见表现，产脲酶病原微生物感染引发炎症反应，释放内毒素等致热物质，导致体温升高。严重感染时，可出现高热、寒战，甚至感染性休克。

3.?血尿：18%的患者出现肉眼血尿。结石损伤尿路黏膜，导致黏膜下血管破裂出血，血液混入尿液中，形成血尿。血尿的程度与结石对黏膜的损伤程度有关，轻者仅为镜下血尿，重者可出现肉眼可见的鲜血。

4.?无症状：约8%的患者无症状。这类患者往往在体检或因其他疾病进行检查时偶然发现结石。虽然无症状，但结石和感染依然存在，可能逐渐对肾功能造成损害，因此也不能忽视。

5.?脓毒症：约1%的患者以脓毒症就诊。脓毒症是感染性结石的严重并发症，细菌及其毒素进入血液循环，引起全身炎症反应综合征。患者可出现高热、寒战、心率加快、呼吸急促、意识改变等症状，病情凶险，需紧急治疗。

6.?复发性尿路感染：其余患者存在复发性尿路感染。由于结石的存在，尿路黏膜防御功能受损，细菌容易定植和繁殖，导致尿路感染反复发作。患者表现为尿频、尿急、尿痛等症状，严重影响生活质量。

（二）不典型表现的挑战

上尿路感染性结石并不总是表现为典型的肾绞痛发作，其症状的多样性和不典型性给临床诊断带来了挑战。例如，部分患者可能仅表现为轻微的腹部不适或腰酸，容易被误诊为胃肠道疾病或腰肌劳损；有些患者以发热为主要症状，而忽略了结石的存在，导致延误治疗。因此，临床医生在面对发热、腹痛等症状的患者时，应考虑到上尿路感染性结石的可能，进行全面的检查和评估。

五、诊断方法

（一）实验室检查

1.?尿液分析：可发现感染的证据，如白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性。白细胞升高提示炎症反应，白细胞酯酶是白细胞中的一种酶，其阳性表明存在白细胞浸润；亚硝酸盐阳性则提示尿液中存在能将硝酸盐还原为亚硝酸盐的细菌，常见于大肠埃希菌等革兰氏阴性菌感染。尿液可能显示碱性尿（pH7.0），典型的可见棺材盖状磷酸铵镁晶体。碱性尿为感染性结石的形成提供了有利环境，通过检测尿液pH值和观察晶体形态，有助于初步判断是否为感染性结石。