临床药师会诊记录范文 .pdfVIP

中医会诊记录怎么写？

就是中医的诊断加上西医病历格式！

多写些东西

门诊病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住

址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物

过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括

现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能

性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见

应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方

法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所

侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查

及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾

病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，

并由本院高年资医师签名

。

(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊

断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况

如何做一名合格的临床药师

一、熟悉相关的药事法规和指导原则。

1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应

用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临

床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病

原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。因此，希望大家熟悉和掌握。

2.熟悉“抗菌药物临床应用管理办法及实施细则”：其内容包括：抗菌药物临床应用

管理办法；抗菌药物临床应用实施细则。3.熟悉“围手术期预防用抗菌药物实施细

则”：其内容包括：围手术期预防性应用抗菌药物的目的；手术切口分类及围手术

期预防性应用抗菌药物的适应症；围手术期预防性应用抗菌药物的选择指南；手术

部位感染的细菌学与预防用药选择；围手术期预防性应用抗菌药物的方法；预防手

术部位感染其他措施。

4.熟悉“抗菌药物临床应用分级管理实施细则”：其内容包括：抗菌药物分级原则；

抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分级管理目录。5.熟悉《处方管理办

法》：其内容包括：处方管理的一般规定；处方权的获得；处方的开具；处方的调

剂；监督管理等。

三、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病：如，呼吸科常见疾病有：支气管哮喘、肺

炎、慢性阻塞性肺疾病等。四、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病的病因、发病机

制、治疗用药、药物的用法用量、注意事项、不良反应等。

举例1：“社区获得性肺炎”，我们要掌握肺部感染常见的病原菌有：肺炎链球菌、

流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、铜绿假单胞

菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。如果是“医院获得性肺炎”可

能还会有真菌和厌氧菌。

革兰阴性杆菌感染可选用：氨基糖苷类（阿米卡星），广谱青霉素类（哌拉西林他

唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代头孢菌素、喹诺酮类（氧氟沙星、左

氧氟沙星、莫西沙星）。严重感染可使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿

培南）。

肺炎支原体、肺炎衣原体可选用：红霉素等大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类

（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）金黄色葡萄球菌感染根据药敏可选用：苯唑

西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。耐甲氧西林金黄色

葡萄球菌感染可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

举例2：“支气管哮喘”病人常用的治疗药物有：1.糖皮质激素（控制炎症）：包括

吸入性和全身用糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德气雾剂；

泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙。2.抗白三烯药物（白三烯调节剂）：孟鲁司特、

扎鲁司特、异丁司特等。

3.β2受体激动剂（松弛支气管平滑肌，减轻症状）：沙丁胺醇、特布他林、沙美

特罗、福莫特罗等。4.茶碱类（松弛支气管平滑肌、平喘）：茶碱、氨茶碱、多索

茶碱、二羟丙茶碱等。

5.吸入性抗胆碱能药（松弛支气管平滑肌）：异丙托溴铵、塞托溴铵等。五、熟悉