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超声内镜检查知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体号码]

联系方式：[手机号码]

家庭住址：[详细地址]

二、超声内镜检查介绍

超声内镜检查（EUS）是一种将内镜和超声相结合的消化道检查技术，集内镜和超声双重功能于一体。在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，以获得消化道各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。它能清晰显示消化道管壁的结构层次，判断病变的起源、大小、性质，鉴别消化道的隆起性病变是黏膜下肿瘤还是壁外压迫，还能对消化道恶性肿瘤进行准确的术前分期，指导治疗方案的选择，同时可在超声引导下进行穿刺活检、引流等介入治疗。

三、检查目的

根据您目前的病情，医生初步判断可能存在[具体病情，如消化道占位性病变、胰腺疾病等]，为了进一步明确病变的性质、起源、范围以及与周围组织的关系，以便制定更准确的治疗方案，拟为您进行超声内镜检查。

四、检查前准备

1.患者准备

-检查前需签署本知情同意书，表明您已经充分了解检查的相关信息并自愿接受检查。

-检查前需禁食6-8小时，以保证胃内空虚，便于观察。如果您正在服用药物，如抗凝血药、降压药等，请提前告知医生，医生会根据具体情况决定是否需要调整用药。

-检查前需取下活动假牙、眼镜等物品，妥善保管。

-请您穿着宽松、易于穿脱的衣物，方便检查操作。

-检查前需完善相关检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等，以评估您的身体状况是否适合进行检查。

2.医生准备

-医生会详细了解您的病史、过敏史、药物不良反应史等，评估您是否存在检查禁忌证。

-准备好合适的超声内镜设备及相关耗材，并对设备进行调试和检查，确保设备正常运行。

-向您及家属详细解释检查的过程、目的、可能出现的并发症及注意事项，解答您的疑问。

五、检查过程

1.您将躺在检查床上，医生会为您进行局部麻醉，通常是使用含有麻醉剂的喷雾喷于咽喉部，以减轻检查时的不适。然后，医生会将超声内镜经口腔缓慢插入食管、胃或十二指肠等部位，在内镜观察的同时，启动超声功能进行扫描。

2.在检查过程中，您需要保持安静，按照医生的指示进行呼吸配合，避免头部和身体的大幅度移动，以免影响检查操作和图像质量。

3.医生会根据病变的部位和情况，调整超声探头的方向和深度，进行多切面、多角度的扫描，以获取全面、准确的图像信息。

4.如果在检查过程中需要进行超声引导下穿刺活检等操作，医生会再次向您及家属说明操作的必要性和可能出现的风险，并在取得您的同意后进行操作。穿刺活检时，医生会在超声引导下将穿刺针经内镜工作通道插入病变部位，抽取细胞或组织进行病理检查。

六、检查后注意事项

1.饮食

-检查后需禁食2-3小时，待麻醉剂作用消失、咽喉部无麻木感后，方可进食温凉、易消化的流食或半流食，如米汤、面汤等，避免食用辛辣、刺激性食物。

-如果进行了穿刺活检等操作，可能需要根据具体情况延长禁食时间，并在医生的指导下逐渐恢复饮食。

2.休息

-检查后需卧床休息1-2小时，避免剧烈运动和重体力劳动，保证充足的睡眠。

-检查后当天不要驾车、操作机器或进行高空作业等需要高度集中注意力的活动。

3.观察症状

-检查后需密切观察自己的症状，如有无腹痛、腹胀、呕血、黑便、发热等。如果出现轻微的咽喉部疼痛、异物感、少量血丝痰等，一般为正常现象，可在1-2天内自行缓解。但如果出现剧烈腹痛、大量呕血、黑便、呼吸困难等严重症状，应立即告知医生，以便及时处理。

4.伤口护理

-如果进行了穿刺活检等操作，穿刺部位可能会有轻微的疼痛和少量渗血，医生会对穿刺部位进行压迫止血和简单的包扎。您需要保持穿刺部位的清洁干燥，避免沾水和搔抓，以防感染。

5.复诊

-按照医生的嘱咐按时复诊，领取检查报告和病理结果，并根据检查结果制定进一步的治疗方案。

七、可能出现的并发症及风险

尽管超声内镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍可能出现一些并发症和风险，具体如下：

1.麻醉相关并发症

-过敏反应：极少数患者可能对局部麻醉剂过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等过敏症状，严重者可危及生命。医生会在检查前详细询问您的过敏史，并做好过敏反应的急救准备。

-麻醉意外：如麻醉剂误入气管、麻醉过深等，可能导致呼吸抑制、心跳骤停等严重后果。医生会严格掌握麻醉剂的剂量和使用方法，密切观察您的生命体征，确保麻醉安全。

2.消化道相关并发症

-消化道穿孔：是较为严重的并发症之一，发生率较低。多由于操作不当、病变部位