门诊病历书写范文(中医).docxVIP

门诊病历书写范文(中医)

门诊病历

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚况：[婚况]

民族：[民族]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适3年，加重1周。

二、现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满不适，时轻时重，每因饮食不节、情志不畅而发作或加重，曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，因工作劳累，情志不舒，上述症状加重，胃脘部疼痛较剧，胀满明显，嗳气频作，纳差，眠欠佳，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。自发病以来，患者精神欠佳，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，常食辛辣、油腻之品。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性良好，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面五官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔白腻，边有齿痕，咽部无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部：颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.胃镜检查（[具体日期]，当地医院）：慢性浅表性胃炎。

2.幽门螺杆菌检测（[具体日期]，当地医院）：阳性。

九、中医诊断

1.病名：胃痛

2.证型：肝胃不和兼脾胃虚弱证

十、西医诊断

慢性浅表性胃炎

十一、辨证分析

患者情志不舒，肝失疏泄，横逆犯胃，导致胃气阻滞，不通则痛，故见胃脘部疼痛、胀满；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气频作；脾胃虚弱，运化失职，水谷不化，故纳差、大便溏薄；舌质淡红，苔白腻，边有齿痕，脉弦细均为肝胃不和兼脾胃虚弱之象。

十二、治法

疏肝理气，健脾和胃。

十三、方药

1.方剂：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。

2.药物组成：

柴胡10g枳壳10g白芍15g香附10g

川芎10g陈皮10g木香6g砂仁6g（后下）

党参15g白术10g茯苓15g炙甘草6g

延胡索10g川楝子10g神曲10g麦芽10g

3.用法：7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。

十四、医嘱

1.饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。

2.保持心情舒畅，避免情志刺激，注意休息，避免劳累。

3.按医嘱按时服药，定期复诊，不适随诊。

十五、复诊记录

1.第一次复诊（[复诊日期1]）

-症状：患者服药后胃脘部疼痛减轻，胀满缓解，嗳气减少，但仍感纳差，大便溏薄，每日2次。

-体征：舌质淡红，苔白微腻，边有齿痕，脉弦细。

-辨证分析：药后肝胃不和之象有所缓解，但脾胃虚弱之证仍存。

-治法：在原治法基础上，加强健脾止泻之力。

-方药：上方去川楝子，加山药15g、薏苡仁15g。7剂，每日1剂，水煎服。

-医嘱：同前。

2.第二次复诊（[复诊日期2]）

-症状：胃脘部疼痛基本消失，胀满明显减轻，嗳气偶作，纳食增加，大便成形，每日1次。

-体征：舌质淡红，苔薄白，边齿