肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论.pptxVIP

肝移植后肝功能恶化

——缺血再灌注?排异?……隋峰北京朝阳医院SICU

侯**，中年男性，41岁；呕血保守治疗，2011年11月15日入肝胆外科，准备肝移植；查体：心肺（-）专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。肝硬化10年，伴呕血8个月，未予抗病毒治疗；既往史：（-）12345病情简介

临床诊断诊断：慢性乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期门静脉高压腹水食道胃底静脉曲张

临床诊断肝脏功能评价Child分级：12分，C级指标数值评分胆红素256μmol/l3凝血15.5s3白蛋白26.6g/l3腹水+2肝脑-1MELD(ModelforEnd-StageLiverDisease)?评分（终末期肝病死亡风险预测公式）R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（胆红素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因16

肝脏热缺血时间4min，保存时间8h术中无肝期60min手术16小时，出血15000毫升，自体血回输，输注RCC4000毫升，血浆3600毫升肝脏明显缩小，600-800克左右2011年11月15日于全麻下行同种异体背驮肝移植术手术情况

循环不稳定HR130次/分，血压低，泵入去甲基肾上腺素10~30μg/min01腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升/h02PT、aPTT明显延长03血制品严重不足04腹腔出血、凝血机制异常ICU情况

补充治疗新鲜冰冻血浆凝血因子：康舒宁纤维蛋白原：法布莱士血小板：2单位集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测APTT腹腔出血好转腹腔出血

激素常规递减逐渐恢复经口进食第四天顺利脱机拔除气管插管应用他克莫司1mgBID口服，监测血药浓度8ng/dl血小板逐渐上升，凝血恢复正常循环逐渐稳定血压正常、心率80次/分肾功能逐渐恢复正常ICU情况

肝脏功能评价肝脏酶学胆管酶学胆红素代谢蛋白、糖、脂代谢凝血功能

肝脏功能评价

肝脏功能白蛋白：每日输注20克，维持于30g/l凝血功能：基本正常血氨正常胆管酶：略有升高

2还原型谷胱甘肽、易善复保肝3思美泰减轻淤胆1血流动力学稳定，保证氧供6肠道活菌制剂5营养支持：经口进食4口服杜秘克肝脏功能

肝脏功能肝脏血管问题01肝静脉回流02胆道梗阻03低灌注状态04急性排斥反应缺血再灌注05

缺血再灌注损伤

1常于2~14天内发生2肝酶学升高：ALT、AST、LDH3胆红素升高4更为重要为除外诊断缺血再灌注损伤

急性排斥反应发生在术后早期,特别是第5-14d。发病率高达50-90%受者产生大量细胞毒性T细胞而杀死靶细胞。轻度：无症状或胆汁减少、变暗,肝酶轻度增高;重度：发热、情绪低落,精神萎靡,肝区触诊肿胀疼痛,胆汁稀薄、颜色苍白,胆汁分泌减少甚至消失。病理诊断为金标准

梗阻性黄疸表现B超CT大便黄色DCAB胆道梗阻

肝脏功能logo肝脏低灌注MAP—IAP血压正常腹压不高

01轻者无症状02肝功能严重损害03凝血延长04腹水、肝性脑病、门脉高压移植门静脉血栓形成移植肝血管并发症

01爆发性肝缺血坏死02发热03SEPSIS04意识改变05肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常移植肝动脉急性血栓形成移植肝动脉并发症

肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低30cm/s，门静脉通畅超声多普勒01动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常CT血管成像02血管检查

血管检查

血管检查

血管检查肝动脉介入检查

最早由德国的Langer于1990年提出,发生率约为3.1%~5.9%。301医院刘全达、周宁新医生于2005年首次报道动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉,引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，以脾动脉窃血综合征（SplenicArteryStealSyndrome，SASS）最为常见。SASS

肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉,一旦出现供血不足将导致移植物功能丢失与受者死亡移植后肝内胆管、肝门结缔组织、门静脉壁的唯一血供来源于肝动脉,动脉供血对保持胆管的完整性和通畅性至关重要；0102SASS

Nussler报道69例中44例是在LT后出现的，其中41例表现为肝脏酶谱升高，肝功能下降，并有胆汁郁积；1临床表现差别很大，急性移植肝功能不全(6例，13.6％)，完全没有症状(3例，6.8％)。2大多数患者(35例，79.5％)是在LT后3个月内检出。3SASS

肝动脉通畅但血流缓慢，肝内小动脉充盈延迟；01脾动脉扩