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(新)血液透析的抗凝技术及护理-课件

血液透析抗凝技术概述

血液透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方法之一。在血液透析过程中，体外循环管路和透析器的使用会激活机体的凝血系统，导致血液在体外循环中发生凝固，影响透析的顺利进行，降低透析效率，甚至可能导致透析治疗中断。因此，合理应用抗凝技术是保证血液透析顺利进行的关键环节。

常用抗凝剂及其作用机制

普通肝素

普通肝素是临床上最常用的抗凝剂，它是一种带负电荷的黏多糖硫酸酯。其抗凝机制主要是通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，使AT-Ⅲ的构象发生改变，暴露出其活性中心，从而加速AT-Ⅲ对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的灭活作用，抑制凝血酶的形成，达到抗凝目的。普通肝素起效迅速，作用时间短，可通过鱼精蛋白迅速中和其抗凝作用。

低分子肝素

低分子肝素是由普通肝素经过化学或酶解方法制备而成的小分子片段。与普通肝素相比，低分子肝素对Ⅹa的抑制作用更强，而对Ⅱa的抑制作用相对较弱。其抗凝机制主要是通过与AT-Ⅲ结合，选择性地抑制Ⅹa的活性，从而减少凝血酶的生成。低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、出血并发症少等优点，且无需频繁监测凝血指标。

枸橼酸钠

枸橼酸钠通过与血液中的钙离子结合，形成不易解离的可溶性络合物，降低血液中钙离子的浓度，从而抑制凝血过程。枸橼酸钠局部抗凝效果好，全身出血风险低，尤其适用于有出血倾向或高危出血风险的患者。在使用枸橼酸钠抗凝时，需要同时补充钙剂以维持体内钙离子的正常水平。

阿加曲班

阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，它可以直接与凝血酶的活性中心结合，抑制凝血酶的活性，从而阻断凝血过程。阿加曲班不依赖AT-Ⅲ的存在，对游离的和与纤维蛋白结合的凝血酶均有抑制作用。其抗凝效果不受血小板减少、高凝状态等因素的影响，且可通过监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量。

抗凝方案的选择

无出血风险患者

对于无明显出血风险的患者，普通肝素和低分子肝素是常用的抗凝选择。普通肝素的首剂剂量一般为3000-5000U，追加剂量为500-1000U/h。低分子肝素的剂量根据患者的体重计算，一般为50-100U/kg，单次给药。在透析过程中，需要定期监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT），维持APTT在正常对照值的1.5-2倍，ACT在180-240秒。

有出血风险患者

对于有出血倾向或高危出血风险的患者，如近期有消化道出血、脑出血、外科手术后等，枸橼酸钠局部抗凝是首选的抗凝方案。枸橼酸钠的常用浓度为4%-46.7%，通过动脉端持续输入，同时在静脉端补充钙剂。在使用枸橼酸钠抗凝时，需要密切监测患者的离子钙水平，维持血清离子钙在1.0-1.3mmol/L。阿加曲班也可用于有出血风险的患者，其首剂剂量为0.5-1.0μg/（kg·min），追加剂量为0.2-0.5μg/（kg·min），通过监测APTT调整剂量。

特殊患者

对于肝素抵抗的患者，可考虑增加肝素剂量、更换为低分子肝素或联合使用其他抗凝剂。对于合并血小板功能异常的患者，如尿毒症患者，可适当减少抗凝剂的剂量或采用无肝素透析。

抗凝治疗的监测

实验室监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：是反映内源性凝血系统功能的指标，在血液透析中常用以监测普通肝素的抗凝效果。一般要求透析过程中APTT维持在正常对照值的1.5-2倍。

活化凝血时间（ACT）：是一种全血凝固时间测定方法，可反映血液的整体凝固状态。在血液透析中，ACT常用于监测普通肝素和枸橼酸钠的抗凝效果，维持ACT在180-240秒。

抗Ⅹa活性：主要用于监测低分子肝素的抗凝效果。低分子肝素治疗时，抗Ⅹa活性应维持在0.3-0.7U/ml。

离子钙水平：在使用枸橼酸钠抗凝时，需要定期监测血清离子钙水平，维持离子钙在1.0-1.3mmol/L，以保证体内正常的凝血和生理功能。

临床观察

在透析过程中，还需要密切观察患者的临床表现，如有无出血倾向（皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血等）、体外循环管路和透析器的凝血情况（有无血栓形成、血液颜色变化等）。如果发现患者有出血迹象或体外循环管路凝血加重，应及时调整抗凝方案。

抗凝治疗的并发症及处理

出血

出血是抗凝治疗最常见的并发症，可表现为皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、脑出血等。一旦发现患者有出血倾向，应立即停止使用抗凝剂，并根据情况给予相应的处理。对于使用普通肝素的患者，可静脉注射鱼精蛋白中和肝素，鱼精蛋白与肝素的比例一般为1:1。对于使用低分子肝素的患者，鱼精蛋白只能部分中和其抗凝作用。对于枸橼酸钠抗凝导致的低钙血症引起的出血，可通过调整钙剂