（推荐精选）急性心肌梗死不典型图形汇总.pptVIP

急性心肌梗死的不典型图形;第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗,所以作为一名临床医师必须普及这方面的知识,在第一时间做出正确的决策,而不至于处理被动、甚至慌忙手脚,但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要,而此时心肌酶往往还没出结果,那么临床对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性,争取第一时间做出正确决策.;心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点：

一.时间过早:心梗极早期,心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；?

二.部位特殊:梗死出现在心电图记录盲区,如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；

三.类型不同:ST段不升反降,非Q波心梗等；

四.多部位梗死:当出现多部位心肌梗死时,异常图形可相互抵消；

五.被其它异常心电图掩盖如心肌梗死伴左束支传导阻滞、合并预激综合征合并左前分支阻滞时,心肌梗死的图型会被掩盖.

ST段抬高型心肌梗死[STEMI]心脏等危症患者往往无典型的定位性ST段抬高,但掌握其分类与心电图特征,将有助于对其早期识别.

;Wellens综合征;Wellens综合征一型;Wellens综合征二型;四二岁男性,间断胸痛一天门诊就诊.;Dewinter综合征

[ST压低/T波高尖综合征];四六岁,男性.胸痛持续约二0分钟,四小时后缓解,首次心电图有ST段压低伴对称高尖T波,上述改变持续约五0分钟后,行急诊PCI术,冠脉造影示LAD近段次全闭塞,cTnT二.一五μg/L,确诊为急性非ST段抬高型前壁心肌梗死[图四A]；PCI术后描记心电图,上述ST-T段改变消失[图四B];一二导联心电图无ST段抬高的STEMI;急性正后壁心梗;V一～V二导联[尤其是V一]与V七～V九导联相对应,即形成镜像关系.

过去认为V一导联R波增高[R/S＞一]的正后壁心肌梗死实为侧壁心肌梗死,而非后基底段心肌梗死.

V七～V九导联对应的是左心室的钝缘区域,偏下、偏后的侧壁,因此,心电图的“正后壁”应为心脏的后侧壁[实际上为下后侧壁]区域.

在二00六年国际Holter和无创心电学委员会关于左心室定位的心电图命名专家共识中指出,正后壁是不存在的,代表的侧壁.这个广义的侧壁包括V七～V九[V一～V二镜像变化]、V五～V六、I、aVL导联的变化.为了与经典的心电图??位吻合,V七～V九[V一～V二镜像变化]称为后侧壁比较合适,而V五～V六仍称为前侧壁,I、aVL导联称为高侧壁.

;患者男性,五六岁,间断性胸痛四天,加重并呈持续性胸痛二小时.既往有高血压病史一0年.心电图提示V二～V四导联和II、III、aVF导联ST段压低0.一mV,V八～九轻度ST段抬高[0.0二mV].入院后肌钙蛋白[cTnI]肌红蛋白均明显升高.;左心室正后壁相当于左心室的钝缘[区],多是由冠状动脉的左回旋支[钝缘支]供血,,少部分为右冠状动脉[比较粗大]供血和左前降支.正后壁的心肌梗死多由左回旋支闭塞引起.

左心室的侧壁距离胸壁V七～V九导联较远,而且其间隔着较多的肺组织,后者导电性差,从而导致左心室后侧壁电活动在V七～V九导联上的QRS波群振幅低,ST段的改变幅度也明显低于V一～V二导联的镜像改变.

由于正后壁导联距离心脏较远,心电信号损失较多,因此ST段抬高的幅度低于其他壁的导联.有专家将0.0五mV[0.五mm]作为正后壁急性心肌梗死的诊断标准.如采用ST段抬高≥一mm作为诊断标准,诊断敏感性仅四九%～五八%；若以ST段抬高≥0.五mm作为诊断标准,诊断敏感性可提高到九四%.

在急性心肌梗死的超急期,V七～V九导联ST段抬高的同时伴随T波高尖,随后可出现T波倒置.但是,由于超急期持续时间短,加上正后壁心肌梗死的心电图改变本身就不典型,因此临床上常见的正后壁心肌梗死急性期的改变是T波倒置.

正后壁心肌梗死时,V七～V九导联并不一定有病理性Q波.有专家指出,QV七～V九≥0.0四秒,V七导联Q/R＞一/三,V八导联一/二,V九导联＞一作为正后壁心肌梗死的诊断标准.

;右胸导联镜像改变?

由于V一～V三导联是V七～V九导联的镜面像.当正后壁发生心肌梗死时,V七～V九导联出现的ST-T抬高、T波倒置和病理性Q波在V一～V三导联上表现为ST段压低、T波增高和高R波,这种改变实际上是后壁导联心电图在右胸导联的“镜面映像”,故在常规一二导联心电图V一～V三导联出现这种改变时要高度怀疑为正后壁梗死.值得注意的是,V三R、V四R、V五R也可出现V一导联的心电图改变.

多数作者建议,用于急性正后壁心肌梗死诊断的ST段压低标准为≥0.二mV[二mm].对于诊断急性正后壁心梗特异性达九0%以上.

有专家认为的正后壁心肌梗死的V一、V二导联QRS波群诊断参考标准为：一V一导联R/S≥0.五；二V一导联R波振