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医〔2024〕号

关于印发《XX医院四级手术术前多学科讨论制度》的通知

各科室：

《XX医院四级手术术前多学科讨论制度》已经院长办公会研究通过，现印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。

2024年3月13日

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XX医院

四级手术术前多学科讨论制度

为进一步加强我院手术质量与安全管理工作，降低四级手术的手术风险和并发症发生，根据《医疗机构手术分级管理办法》

《医疗质量安全核心制度要点》《医疗技术临床应用管理办法》等文件精神，结合我院医院实际，特制定本制度。

一、四级手术讨论相关定义

1.术前讨论：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。

2.四级手术术前多学科讨论：是由多学科（三个专业以上）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。

3.讨论范围：手术科室负责制定完善本科室四级手术目录，并将目录中全部手术纳入讨论范围，并报医务科备案。科室手术目录制定应根据《医疗技术管理办法》《手术分级管理办法》有关要求，并结合国家公立医院考核及各地区手术分级目录参考标杆医院设定而成，四级手术必须有出处及管理文件。

4.讨论目的：四级手术术前进行多学科讨论有助于汇聚各专业的技术力量。综合评估患者的风险、获益比。制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险

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和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。

二、管理部门

开展四级手术的科室在术前应及时向医务科提出申请，医务科组织相关专家，做好讨论前准备工作。择期手术采用标准程序，急诊手术采取临时程序。手术科室负责四级手术患者病案资料的收集与整理，负责记录讨论记录及讨论结论的落实。

医务科负责组建医院四级手术讨论专家库，并在医疗技术管理委员会的指导下开展工作，定期开展医疗技术及手术分级管理相关法律法规培训，负责全院四级手术讨论工作的质量监控与分析工作。

三、专家库管理

（一）核心专家组

各临床科室学科带头人及科室主任，医院各专业外聘专家、医院放化疗、介入、医学影像、病理等医技科室高年资医师与技师，每个专业2-6名。

（二）拓展专家组

医院各科室护理、心理健康、快速康复、临床药学、营养医师、卫生管理、院感等专业高级职称医务人员及医院管理部门主任，每个专业1-2名。

（三）专家组管理

根据《多学科联合诊疗（MDT）管理办法》，为申请医师和会诊医师发放补助。医务科负责统计专家工作量，同时对专家工作

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质量进行测评，定期动态调整专家库成员。被抽调专家参加讨论会时应该积极发表相关专业意见。

四、讨论程序

（一）标准程序

多学科会诊申请单应当由主管医师提出书面申请，科主任签字同意后，将纸质版或扫描件提交医务科，医务科组织安排。讨论会原则上在完成三级查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3天提出，术前1-2天完成。

1.现场讨论

医务科负责组织讨论专家到发起科室医生办公室或MDT多学科讨论会议室召开讨论会。

2.现场讨论+远程会诊/视频形式

如因主要专家特殊原因不能到场，可以在医院远程会诊中心召开讨论会，也可以通过腾讯会议等形式在线进行讨论。主要适用于邀请外院专家，或者本院权威专家不在等特殊情况下，由医务科统一协调安排。同时医务科根据发起科室的讨论会申请，统筹组织和安排讨论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），并主持讨论会。

（二）简易程序

讨论会应当由值班医师提出口头或电话申请，由主刀医师审核，以急会诊的方式通知专家库有关成员参加讨论会。术后1个工作日内，由原值班医师负责向医务科补交讨论会有关报备材料。

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讨论会原则上在完成主刀医师查房和必要的术前检查之后召开，

并在术前2-3小时提出，术前1-3小时完成。紧急情况下在手术室麻醉前进行讨论。

一般采用现场会议形式：手术科室主刀医师组织和安排讨论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），由主刀医师主持讨论会。

五、讨论内容

（一）标准程序讨论会主要讨论内容

1.临床诊断和诊断依据；拟采取的治疗方案，该方案的适宜

性问题，方案整体费用及患者接受程度；

2.手术指征；必威体育精装版的指南及专家共识；

3.患者全身情况及各个重要脏器功能评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；

4.术前准备，如快检四项、医学影像检查情况、用药、耗材、血源等；

5.手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；

6.是否需要多次完成手术；有无非计划再次手术可能；

7.术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；

8、本次主刀医生及各级助手的能力情况评估；

9.麻醉