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2025年医保基金管理突出问题专项整治方案

2025年医保基金管理突出问题专项整治工作围绕守牢基金安全底线、规范使用行为、维护群众权益核心目标开展，重点针对当前基金使用中的高频违规、隐蔽造假、监管盲区等问题集中攻坚，具体安排如下。

整治范围覆盖所有医保定点医疗机构（含公立、民营）、定点零售药店、医保经办机构及参保人员。重点聚焦2023年1月1日以来的医保基金使用情况，对线索反映突出的问题可追溯至更早时间。

一、重点整治任务

1.严打欺诈骗保行为。严查定点机构虚构诊疗项目套取基金，包括无真实患者的假住院假门诊，伪造检查报告、病历资料；严查挂床住院，患者未实际在院却按住院标准报销；严查串换项目，将低价项目按高价收费，如普通检查虚报为特殊检查，乙类药串换为甲类药；严查诱导参保人虚假就医，通过赠送礼品、免自费部分等方式吸引无治疗需求人员刷医保卡。

2.规范医疗服务行为。整治过度医疗，重点查控同一患者短期内重复进行CT、MRI等大型检查，超出临床指南的多药联用，无指征使用高价药、进口药；整治分解住院，将本应一次住院完成的治疗拆分为多次，增加基金支出；整治虚假签约家庭医生，未实际提供履约服务却申报补贴。

3.清理数据管理乱象。核查参保数据准确性，重点纠正一人多保、死亡人员未及时停保等问题；严查报销数据造假，包括虚增诊疗次数、虚高费用明细、伪造电子医保凭证使用记录；整治医保系统内外部接口管理漏洞，防止数据篡改、泄露或非法调用。

4.严查违规收费行为。清理自立项目收费，如在物价部门规定外收取病房消毒费护理垫费；整治重复收费，同一项目在不同环节重复计收，如手术中已包含的麻醉监护费再次单独收费；纠正超标准收费，超过物价部门核定标准收取床位费、检查费等。

5.强化内部监管漏洞。严查经办机构审核不严，对明显异常的报销单据未及时预警；整治内外勾结问题，重点关注经办人员与医疗机构串通，协助伪造报销材料；清理档案管理混乱，医保审核档案缺失、关键信息涂改或电子档案备份不全。

二、实施步骤

1.动员部署（2025年1-2月）。通过官网、公众号、基层医保服务站等渠道发布整治公告，公布举报电话（区号+12393）、邮箱，开通线上举报平台，鼓励群众提供线索。成立由医保、卫生健康、市场监管、公安、财政等部门组成的专项整治领导小组，制定细化方案，明确各部门职责分工。组织定点机构、经办机构负责人召开动员会，解读政策要求，强调自查自纠的宽严政策（主动上报问题并整改的可从轻处理，隐瞒不报被查实的从严处罚）。

2.自查自纠（2025年3-4月）。所有定点机构、经办机构须在4月15日前完成全面自查，形成问题清单，包括违规行为描述、涉及金额、责任人员等。医疗机构重点核查住院率、次均费用、药占比等核心指标异常情况；药店重点核查购药人身份核验、药品与医保系统匹配度、是否存在刷医保卡卖日用品等问题；经办机构重点核查审核通过率、投诉处理及时率、档案完整率等。自查内容须覆盖财务账目、医保结算系统、病历档案、药品耗材进销存记录等。自查报告需经单位负责人签字盖章后报送属地医保部门，逾期未报或报告内容不实的列为重点检查对象。

3.集中整治（2025年5-10月）

现场检查：组建由医保专家、临床医生、会计师等组成的检查队伍，按不低于30%的比例抽取定点机构开展现场检查。检查方式包括调阅病历（抽查比例不低于10%）、核对药品耗材出入库记录（核对比例不低于20%）、访谈患者（每机构访谈不少于20人）、比对医保结算数据与财务数据。对民营医疗机构、基层诊所、新纳入定点的机构增加检查频次。

数据筛查：依托医保智能监控系统，设置20类预警规则（如同一医生月均门诊量超过500人次、单张处方超过5种药且无联合用药指征、药店非药品销售占比超过10%等），对筛查出的异常数据逐条核查。运用大数据分析跨机构、跨区域的可疑关联，如多家机构共用同一批患者信息、药品流向异常集中等。

举报核查：对受理的举报线索分类处理，实名举报优先核查，线索明确的5个工作日内启动调查，复杂线索30日内反馈结果。对查证属实的举报给予奖励（按追回金额的2%-5%，最高不超过10万元），严格保护举报人信息。

部门联动：医保部门与卫生健康部门共享检查结果，对涉及过度医疗的医生，由卫生健康部门纳入不良执业记录；与市场监管部门联合检查药店药品质量，对销售假药、劣药的依法吊销许可证；对涉嫌犯罪的，及时移送公安机关，重点打击有组织、职业化的欺诈骗保团伙。

4.总结提升（2025年11-12月）。全面梳理整治中发现的问题，形成分类报告（如机构类型分布、问题类型占比、区域差异等）。开展回头看检查，对整改不到位的机构暂停医保结算，直至整改合格。针对共性问题完善制度，比如修订医保服务协议，增加串换项目诱导住院的具体处罚条款；制定医疗机构医保考核指标体系