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第四节毒蛇咬伤

我国的毒蛇咬伤常发生在夏、秋季节的南方。全世界毒蛇约有650多种，我国约有50多种，其中剧毒、危害的有10多种。无毒的蛇头多呈梭形或椭圆形，咬伤后可在伤口留下两排细小对称的齿痕，轻微疼痛感，如乌风蛇、猩红蛇等属于无毒蛇；有毒蛇的蛇头多呈三角形，花纹色彩亮丽，被其咬伤后伤口处可见一对大而深的齿痕，疼痛感剧烈，如眼镜蛇、蝰蛇等属于有毒蛇（图9-1）。

图9-1无毒蛇与有毒蛇蛇头和牙齿的比较

【病因与发病机制】

（一）病因

人被毒蛇咬伤后，蛇毒经毒牙注入人体内，引起全身性的中毒症状。

（二）发病机制

毒蛇的毒液含有酶类、多肽及多种毒性蛋白质，按其性质及对机体的作用可分为神经毒素、血液毒素和混合毒素。

1．神经毒素对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用，可引起肌肉、呼吸肌麻痹和其它神经肌肉瘫痪，局部组织损伤小，常见于金环蛇、银环蛇和海蛇咬伤。

2．血液毒素对血细胞、血管及机体组织有破坏作用，可引起溶血、出血、心力衰竭和休克等症状，常见于五步蛇、竹叶青蛇和蝰蛇咬伤。

3．混合毒素见有神经毒素和血液毒素所有特点，常见于眼镜蛇和蝮蛇咬伤。

【护理评估】

（一）健康史

有蛇咬伤史，注意仔细询问蛇咬伤发生的时间，伤处齿痕，蛇的外形和颜色，以及患者所表现出来的全身症状，以指导急救及用药。

（二）身体状况评估

1．症状人被毒蛇咬伤后出现症状的轻重、快慢与毒蛇的种类，蛇毒的量、性质，伤口的深浅，患者的个体差异等有关。

（1）局部表现：①神经毒素蛇咬伤后肢体出现麻木感；②血液毒素蛇咬伤后伤处立即感剧烈疼痛、肿胀，并迅速向近心端蔓延，淋巴结迅速肿大，皮肤血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死等。③混合毒素蛇咬伤后，伤口即感疼痛、麻木，皮肤红肿、变紫或迅速变黑，局部出现水疱、血疱及坏死，形成溃疡，经久不愈。

（2）全身表现：①神经毒素蛇咬伤后6小时内迅速引起头晕目眩、疲乏无力、视力模糊、胸闷不适、言语不清、呼吸困难，最后呼吸衰竭。②血液毒素蛇咬伤后迅速引起全身中毒症状和全身出血症状。全身中毒症状包括：烦躁不安、畏寒发热、胸闷心悸、谵妄、血压下降等；全身出血症状包括：呕血、咯血、尿血、便血、颅内出血、溶血、内脏出血等全身多个部位出血，部分患者出现黄疸、血钾升高，最后导致心力衰竭、急性肾衰竭及多器官衰竭。③混合毒素蛇咬伤后的全身症状兼有神经毒和血液毒的各种症状。

2．体征（1）局部体征：患者咬伤处可见两个深而大的毒牙齿痕，局部严重发红肿胀、疼痛、瘙痒感、水疱或血疱、淋巴结肿大等；（2）全身体征：感觉异常、言语不清、肌肉震颤、四肢麻木瘫软、呼吸抑制、血压降低进而出现神志改变、心律失常等。

（三）辅助检查

1．乳凝试验用蛇毒抗原抗体反应或血清抗体的检测结果推测为何种毒蛇咬伤。

2．查血、尿、凝血常规、电解质等检测全身器官功能受损情况。

（四）心理社会状况

毒蛇咬伤患者焦虑、恐惧，担心自己因蛇毒伤无对症解毒药物治疗而致残或失去生命。

【病情判断】

根据确切的毒蛇咬伤史和局部咬痕、全身症状、体征诊断为毒蛇咬伤。

【常见护理问题】

1．疼痛与毒蛇咬伤伤口有关

2．有感染的危险与多器官急性衰竭导致机体免疫力急速下降有关

3．皮肤完整性受损与毒蛇咬伤伤口扩创处理、肢体局部组织出现坏死有关

4．并发症:瘫痪、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾衰竭

5．知识缺乏缺乏预防及应对毒蛇咬伤的专业知识

6．焦虑、恐惧与担心身体可能出现残疾、生命危险和预后有关

【救治与护理】

（一）现场救治

为防止毒液吸收和扩散，需就地休息，放低伤处并制动，寻找合适的草绳或布带绑扎伤口近心端，用清水或肥皂水反复冲洗伤口及皮肤周围的毒液，切忌因惊慌、害怕而四处奔跑。

（二）院内救治

1．局部处理

（1）迅速用3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液冲洗，若伤口内若有毒牙，应立即挑出；症状重者以毒牙为中心作菱形切开（可深至筋膜），或用三菱针扎破肿胀的皮肤表面，再由近心端向伤口中心或四周向伤口中心挤压出毒液；也可用吸乳器、拔火罐等方法抽吸，帮助毒液排出。

（2）用胰蛋白酶2000U～6000U加0.05%普鲁卡因10～20ml做局部深部封闭注射，以封闭破坏蛇毒，必要时12～24小时可重复。

（3）用冷水浸泡患肢或冰袋冷敷患肢24～36小时，减慢毒血循环速度。

（4）用蛇药、1:5000高锰酸钾溶液外敷伤口局部，以减轻肿胀。

2．全身处理

（1）抗蛇毒血清：对已明确毒蛇种类的蛇咬伤首选针对性强的单价血清；不能确定毒蛇种类的须选择多价抗蛇毒血清。注射前需做过敏试验，结果阳性者采用脱敏疗法。

（2）口服解蛇毒中药：常用广州蛇药、上海蛇药、南通蛇药。还有民间新鲜草药，如七叶一枝花、白花蛇舌草、半边莲等也