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妇科疾病soap病历范文

主观资料（S）

患者李女士，35岁，已婚，育有1子。因“下腹部坠胀疼痛伴白带异常2月余”前来就诊。

患者自述近2个多月以来，下腹部经常出现坠胀感，有时疼痛较为明显，疼痛性质为隐痛，劳累或经期前后症状会加重。白带量明显增多，颜色发黄，质地较为粘稠，且伴有异味。患者自觉外阴时有瘙痒感，在夜间症状更为突出，影响睡眠质量。

月经史：月经周期基本规律，为28-30天，经期5-7天。近3个月月经量有所增多，有血块，经期下腹部疼痛加剧。末次月经时间为[具体日期]。

婚育史：25岁结婚，孕1产1，顺产一子，无产后大出血及感染史。平时采用避孕套避孕。

既往史：既往体健，无重大疾病史、手术史及输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史：平时生活较为规律，但工作压力较大，经常需要加班。个人卫生习惯尚可，每日清洗外阴，但有时会使用一些阴道洗液。

家族史：家族中无遗传性疾病及妇科肿瘤病史。

患者表示，这些症状已经给她的生活和工作带来了较大的困扰，尤其是下腹部疼痛和外阴瘙痒，使她精神状态不佳，情绪也变得烦躁不安。她希望能够尽快明确病因，得到有效的治疗。

客观资料（O）

1.体格检查

-一般情况：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。

-妇科检查

-外阴：发育正常，有抓痕，皮肤黏膜稍红肿。

-阴道：通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，异味明显。

-宫颈：光滑，有举痛，宫颈管有脓性分泌物溢出。

-子宫：前位，大小正常，活动度可，有压痛，双侧附件区增厚，有压痛。

2.实验室检查

-白带常规：清洁度Ⅳ度，白细胞（++++），滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（+），提示细菌性阴道病。

-血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，轻度升高，提示可能存在炎症。

-C反应蛋白（CRP）：15mg/L，高于正常范围，进一步支持炎症的存在。

-人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性。

-液基薄层细胞学检测（TCT）：未见上皮内病变及恶性细胞。

3.影像学检查

-妇科超声：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚度8mm，双侧附件区未见明显包块，盆腔有少量积液，深度约1.5cm。

评估（A）

1.诊断

-主要诊断：

-盆腔炎性疾病：依据患者下腹部坠胀疼痛、白带异常、妇科检查子宫及附件区压痛，结合血常规、CRP等炎症指标升高，考虑盆腔炎性疾病。

-细菌性阴道病：白带常规提示线索细胞（+），清洁度Ⅳ度，符合细菌性阴道病的诊断。

-次要诊断：无。

2.病情分析

-患者下腹部坠胀疼痛伴白带异常2月余，症状持续存在且逐渐加重。目前检查发现有明显的炎症表现，盆腔炎性疾病和细菌性阴道病相互影响。细菌性阴道病导致阴道内环境改变，菌群失调，细菌上行感染引发盆腔炎。患者工作压力大，可能导致机体免疫力下降，增加了感染的风险。

-从目前的检查结果来看，病情处于相对早期阶段，没有发现明显的器质性病变如肿瘤等，但如果不及时治疗，盆腔炎可能会导致输卵管粘连、阻塞，影响生育功能，还可能引起慢性盆腔痛等后遗症。

计划（P）

1.治疗方案

-药物治疗

-抗生素治疗盆腔炎：选用头孢曲松钠2g，单次肌内注射，同时口服甲硝唑片0.4g，每日2次，共14天。头孢曲松钠对革兰氏阴性菌和阳性菌都有较好的抗菌作用，甲硝唑对厌氧菌有强大的抗菌活性，二者联合使用可以覆盖盆腔炎常见的病原菌。

-治疗细菌性阴道病：使用甲硝唑栓0.5g，每晚1次，阴道上药，共7天。同时可配合使用乳酸杆菌阴道胶囊，调节阴道菌群，恢复阴道的微生态平衡，每日1粒，阴道上药，于甲硝唑栓使用疗程结束后开始使用，连用10天。

-对症治疗：对于下腹部疼痛，可给予布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时口服，以缓解疼痛症状。

-物理治疗

采用红外线照射下腹部，每日1次，每次20-30分钟，促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。

2.健康教育

-告知患者注意个人卫生，保持外阴清洁，但避免过度清洗阴道，以免破坏阴道的自然防御功能。建议使用温水清洗外阴，勤换内裤，选择棉质、透气的内裤。

-注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，以提高机体免疫力。适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，但在治疗期