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妇科门诊怀孕病历范文

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：28岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

停经6周，伴恶心、呕吐3天。

二、现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。末次月经为[具体日期]，停经后无明显不适。近3天来，自觉恶心，晨起时明显，偶有呕吐，为胃内容物，无呕血、黑便等，无腹痛、腹泻，无阴道流血、流液。食欲减退，睡眠尚可，小便正常，大便干结。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于本地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境良好，无有毒有害物质接触史。月经初潮13岁，月经周期及经期如上述。白带量正常，色白，无异味。

五、婚育史

25岁结婚，配偶体健。婚后性生活正常，未采取避孕措施，有生育意愿。既往无孕产史。

六、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：110/70mmHg

-身高：162cm

-体重：55kg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

2.全身检查

-皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性良好。

-浅表淋巴结：未触及肿大。

-头部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

3.妇科检查

-外阴：发育正常，已婚未产型，阴毛分布正常，皮肤黏膜无破损、溃疡。

-阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。

-宫颈：光滑，无举痛、摇摆痛，宫颈外口呈圆形。

-子宫：子宫增大如孕6周大小，质软，活动度好，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

八、辅助检查

1.尿妊娠试验：阳性。

2.血β-hCG测定：结果为12000mIU/ml（参考值：非孕妇女＜5mIU/ml）。

3.妇科超声检查：经腹部超声显示，子宫增大，宫腔内可见一大小约1.8cm×1.5cm的妊娠囊，内可见胎芽及原始心管搏动。双侧附件区未见明显异常。

九、初步诊断

1.早期妊娠（孕6周）

2.妊娠呕吐

十、诊断依据

1.患者有停经史，月经周期规律，末次月经为[具体日期]，至今停经6周。

2.出现恶心、呕吐等早孕反应症状，近3天明显。

3.尿妊娠试验阳性，血β-hCG水平升高，符合妊娠表现。

4.妇科超声检查显示宫腔内可见妊娠囊，内有胎芽及原始心管搏动，明确为宫内妊娠。

十一、鉴别诊断

1.异位妊娠：患者虽有停经、恶心等表现，但妇科超声提示宫内可见妊娠囊，基本可排除异位妊娠。但仍需动态观察血β-hCG及超声变化，警惕宫内外同时妊娠等罕见情况。

2.葡萄胎：葡萄胎患者也可出现停经、呕吐等症状，但多有阴道流血，且子宫大小常大于相应孕周，血β-hCG水平异常升高。该患者超声未提示葡萄胎特征性表现，血β-hCG水平与孕周基本相符，故可暂不考虑。

3.消化系统疾病：如胃炎、胃溃疡等也可出现恶心、呕吐等症状，但患者无腹痛、黑便等消化系统疾病典型表现，且有明确停经史及妊娠相关检查阳性，故可鉴别。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-向患者及家属解释病情，告知其目前处于早期妊娠阶段，出现恶心、呕吐等早孕反应为常见现象，消除其紧张焦虑情绪。

-建议患者注意休息，保证充足睡眠，避免劳累及剧烈运动。

-饮食调整，少食多餐，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，可