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健康体格检查

健康体格检查表

个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

健康状况：

1.是否有长期慢性病史？若有，请注明疾病名称和确诊时间。

2.是否有过敏史？若有，请注明过敏原和过敏反应情况。

3.是否有手术史？若有，请注明手术类型和日期。

4.是否服用过任何药物或补充剂？若有，请注明药物名称和用药时间。

生活方式：

1.是否有吸烟或饮酒的习惯？若有，请注明每日的吸烟量和饮酒量。

2.是否有锻炼的习惯？若有，请注明每周的锻炼频率和种类。

家族病史：

请注明以下亲属是否患有以下疾病，并注明具体亲属关系（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女等）。

1.高血压：

2.心脏病：

3.糖尿病：

4.癌症：

5.肾病：

6.其他慢性病：

系统检查:

请按照下面各个系统列出相应的检查项目，并填写检查结果。

1.头颈部：

-眼睛（视力、瞳孔反应等）

-耳鼻喉（听力、鼻窦情况等）

-口腔（口腔卫生状况、牙齿情况等）

-颈部（淋巴结、颈椎情况等）

2.心血管系统：

-血压（收缩压、舒张压）

-心脏听诊（心音、杂音等）

-心电图（若有）

3.呼吸系统：

-肺部听诊（呼吸音、啰音等）

-肺功能检查（如有）

4.消化系统：

-腹部触诊（肝脾大小、压痛等）

-肠鸣音（频率、音调等）

-乙状结肠镜检查（若有）

5.泌尿系统：

-尿常规（尿液PH值、蛋白、白细胞等）

-肾功能检查（如有）

6.生殖系统（男性）：

-前列腺指检（如有）

-血清前列腺特异抗原（若有）

7.生殖系统（女性）：

-妇科检查（如有）

-宫颈细胞学检查（若有）

8.神经系统：

-肌力检查

-神经系统检查（反射、感觉等）

9.运动系统：

-关节活动度检查

-骨密度检查（如有）

实验室检查：

请按照下面各个项目列出相应的检查项目，并填写检查结果。

1.血常规：

-红细胞计数

-白细胞计数

-血红蛋白含量

-血小板计数

-其他指标

2.尿常规：

-尿液PH值

-尿蛋白

-尿白细胞

-其他指标

3.肝功能检查：

-谷丙转氨酶（ALT）

-谷草转氨酶（AST）

-总胆红素

-胆碱酯酶（CHE）

-其他指标

4.肾功能检查：

-血尿素氮（BUN）

-肌酸酐

-尿酸

-血浆蛋白

-其他指标

5.血脂检查：

-总胆固醇（TC）

-甘油三酯（TG）

-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

-其他指标

6.血糖检查：

-空腹血糖

-餐后两小时血糖

-糖化血红蛋白（HbA1c）

-其他指标

医生评估与建议：

根据上述检查结果，医生对您的身体健康状况进行评估，并提出相应建议。

注意事项：

加注医生对每个检查项目所需的准备工作和注意事项。

以上是针对健康体格检查的表格，根据您个人情况填写相应信息，并在医生评估与建议部分得到医生专业意见后，根据实际需要进行检查。这份表格有助于医生全面了解您的身体状况，从而提供个性化的健康管理建议。请确保填写的信息准确无误，并妥善保管个人隐私。