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中医针灸住院大病历范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复[主要症状]伴[伴随症状][时间]，加重[加重时间]。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述主要症状的特点，如疼痛的性质：刺痛、胀痛、隐痛等；发作频率：偶尔发作、频繁发作等；持续时间：数分钟、数小时等]，同时伴有[伴随症状，如头晕、乏力、恶心等，同样详细描述其特点]。初起症状较轻，未予重视及正规治疗。此后症状反复发作，时轻时重。

于[具体时间]症状有所加重，[描述加重后的症状表现]，遂至当地诊所就诊，给予[具体药物名称及用法用量]治疗，症状稍缓解，但仍时有发作。

[如有其他就诊经历，依次详细描述就诊医院、检查项目、诊断结果、治疗措施及治疗效果]。

此次于[具体时间]，因[诱发因素，如劳累、受寒、情绪波动等]，上述症状再次加重，[详细描述目前症状的严重程度、发作频率、持续时间等]，为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

自发病以来，患者精神[描述精神状态，如精神尚可、精神萎靡等]，饮食[描述饮食情况，如食欲正常、食欲减退、多食等]，睡眠[描述睡眠情况，如睡眠佳、入睡困难、多梦易醒等]，大小便[描述大小便情况，如大便正常、便秘、腹泻等；小便正常、尿频、尿急等]，体重[描述体重变化情况，如体重无明显变化、体重减轻、体重增加等]。

四、既往史

患者既往体健，否认[列举常见的重大疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等]等病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于[出生地]，久居本地，生活居住条件[描述居住环境情况，如良好、一般等]。无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。[如有特殊职业暴露史，如长期接触化学物质、放射性物质等，详细描述]。月经史：初潮年龄[具体年龄]，经期[经期天数]，周期[月经周期天数]，末次月经日期[具体日期]，经量[描述经量情况，如经量正常、经量过多、经量过少等]，经色[描述经色情况，如经色暗红、经色淡红等]，经质[描述经质情况，如经质稀、经质稠等]，有无痛经[描述痛经情况，如无痛经、有痛经，痛经程度等]。婚育史：[描述婚姻状况、配偶健康情况；生育情况，如育有子女数量、子女健康情况等]。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。父母[描述父母健康情况，如父母健在、父亲已故（死因）、母亲已故（死因）等]，兄弟姐妹[描述兄弟姐妹健康情况]。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温数值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养[描述营养状况，如良好、中等、不良等]，神志清楚，精神[描述精神状态]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发[描述头发情况，如头发乌黑浓密、头发稀疏等]。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[描述口唇情况，如口唇红润、口唇紫绀等]，伸舌居中，舌苔[描述舌苔情况，如舌苔薄白、舌苔黄腻等]，舌质[描述舌质情况，如舌质淡红、舌质红绛等]，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界不大，心率[具体心率次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）专科检查

[详细描述与中医针灸相关的专科检查情况，如疼痛部位的压痛情况、肌肉紧张度、关节活动度等。以颈椎病为例]颈椎生理曲度变直，[具体颈椎棘突旁]有明显压痛，双侧上肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧霍夫曼征阴性。[如果有特殊检查，如经络触诊等，详细描述检查结果]经络触诊：[描述经络的触感，如经络条索状、结节状等，以及具体涉及的经络名称]。

八、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）。