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健康体检编号
体检日期：____________体检地点：____________姓名：____________性别：____________年龄：_________
编号：____________
一、基本资料：
1.身高：_________cm
2.体重：_________kg
3.血型：_________
4.RH阴性或阳性：_________
二、体征测量：
1.血压：______________/_____________mmHg
2.心率：_____________次/分钟
3.呼吸频率：_________次/分钟
4.体温：_____________℃
三、一般检查：
1.皮肤情况：
-皮肤颜色：_________
-皮肤弹性：_________
-皮肤有无损伤或异常：_________
2.头颅检查：
-头颅疼痛：_________（是/否）
-头皮情况：_________
-头发情况：_________
3.目、耳、鼻、口、咽喉部检查：
-视力：_________右眼_______左眼_______
-听力：_________右耳_______左耳_______
-嗅觉：_________（是/否）
-味觉：_________（是/否）
-咽喉部情况：_________
4.胸部检查：
-呼吸音：_________
-呼吸困难：_________（是/否）
-叩诊：_________
-呼吸系统其他异常：_________
5.心脏检查：
-心率：_________次/分钟
-心音：_________
-杂音：_________
-心脏情况：_________
6.腹部检查：
-腹部是否平坦：_________（是/否）
-疼痛：_________（是/否）
-腹部有无肿块：_________（是/否）
-腹部有无压痛：_________（是/否）
-腹部情况：_________
7.肢体检查：
-四肢活动是否自如：_________（是/否）
-肢体有无畸形：_________（是/否）
-肢体有无麻木或刺痛感：_________（是/否）
-抵抗力情况：_________（是/否）
-淋巴结有无异常肿大：_________（是/否）
8.骨骼检查：
-骨骼有无疼痛：_________（是/否）
-骨骼有无过度活动困难：_________（是/否）
-骨骼有无肿胀：_________（是/否）
-骨骼情况：_________
9.神经系统检查：
-神经反射正常：_________（是/否）
-神经功能正常：_________（是/否）
-神经系统检查其他异常：_________
四、实验室检查：
1.血常规检查：
-白细胞计数：_________10^9/L
-血红蛋白：_________g/L
-血小板计数：_________10^9/L
-红细胞计数：_________10^12/L
2.尿液检查：
-尿液外观：_________
-尿糖：_________（是/否）
-尿蛋白：_________（是/否）
-尿常规其他异常：_________
3.肝功能检查：
-谷丙转氨酶：_________U/L
-谷草转氨酶：_________U/L
-白蛋白：_________g/L
-总胆红素：_________umol/L
4.肾功能检查：
-血尿素：_________mmol/L
-血肌酐：_________umol/L
5.血脂检查：
-总胆固醇：_________mmol/L
-甘油三酯：_________mmol/L
-高密度脂蛋白：_________mmol/L
-低密度脂蛋白：_________mmol/L
6.糖尿病筛查：
-空腹血糖：_________mmol/L
-糖化血红蛋白：_________%
7.心电图检查：
-心电图结果：_________
8.X光检查：
-X光结果：_________
9.其他实验室检查：_________
备注：_____________
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