2023年医院感染管理总结（第一季度）.pdfVIP

医院感染管理

工作简报

第一季度

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目录

一、督导日期

二、督导内容

三、督导检查结果

（-）消毒离

（二）无菌技术

（三）医疗废物管理

（四）手卫生

（五）防护用品管理

（六）多重耐药菌防控管理

（七）感染高风险风险评估管理

A（）院内散发病例管理

（九）院感手册记录情况

四、原因分析

五、整改措施

六、第一季度医院感染病例监测分析报告

七、第一季度手术切口感染监测报告

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告

九、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告

十、第一季度职业暴露汇总分析报告

十一、2023年第一季度手卫生督导检查总结报告

第一季度医院感染管理简报

一、督导日期：2023年01月01日-2023年3月31日

二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌

物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、

院感手册记录情况

三、督导检查结果：

（一）消毒离：

亮点：科室配置含氯消毒液浓度均合格，能够严格按要求进行空气及物体表面的清洁消

毒。

存在问题：

1.个别科室存在使用中消毒液未注明开启时间，未及时加盖（计免科、内科、住院部、

放射科、妇产科、口腔科、针灸科）；

2.未严格进行空气及地面消毒，存在拖把未保持干燥及空气消毒机未通电消毒（供应室、

内科区）；

3.供应室无菌物品存放间未及时关闭门窗；

4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒，防护用品使用后未规范清洁

消毒（口腔、妇产科、外科）。

（二）无菌技术

亮点：无菌物品与清洁物品放置规范，无过期使用一次性医疗用品，医护人员能够严格

执行无菌操作规范C

存在问题：

1.无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗盘及

治疗巾（处置室、人流室）；

2.使用后的一次性无菌物品如针管未及时处置、儿科使用备皮刀存在重复使用现象（儿

科）;

三（）医疗废物管理:

亮点：大部分科室医疗废物分类清楚、处置规范、交接记录及时。

存在问题：

1.医疗废物未使用专用桶（放射科）：

2.医疗废物混放、超3/4满、未正确使用利器优（门诊治疗室）

3.个别科室出现交接记录不及时，出现漏登记交接时间及漏签名情况（门诊治疗室）；

（四）手卫生：

亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够

及时进行科室内手卫生自查。

存在问题：部分科室手消毒剂存在开启时间过期现象。

（五）防护用品管理：

亮点：大部分科室配置合格防护用品并能够正确佩戴防护用品；

存在问题：使用后的防护面罩未及时清洁消毒，存在血迹（口腔门诊）.

（六）多重耐药菌防控管理：

针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现均能够熟练掌握多重耐药

菌患隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报，仅存在内科未落实部分防控措施。

（七）感染高风险风险评估管理：

通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室

高风险项目，并能够落实各项措施。

（八）院内散发病例管理：

院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确率为

96%,科室能够及时登记、汇总、分析。

（九）院感手册记录情况

科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改

进及追踪评价等；

四、原因分析:

五、整改措施：

1.院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办,

联合质控办给予再次