病历书写规范与病历管理.pptVIP

病历书写标准与病历管理

病历的重要性：

病历面临的挑战：

患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。

病历的新功能和作用：

病历管理的目的：1.保障医疗质量与平安；2.维护医患双方的合法权益。

病历管理中的几个重要法律制度：1.医疗机构书写病历和保管病历的义务2.适时记录与抢救补记制度病历复印制度3.病历查看、使用制度4.病历封存制度

医疗机构病历保管要求:1.按照卫生部?医疗机构病历管理规定?2.妥善保管病历3.期限〔?医疗机构管理条例实施细那么?〕1)门诊病历15年2)住院病历30年

适时记录与抢救补记制度：1.适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写2.抢救记录的补记要及时抢救完毕后6小时内据实补记

病历复印制度〔1〕

病历复印制度〔2〕

病历复印制度〔3〕

病历复印制度〔4〕

病历复印制度〔4〕医疗机构应当由负责医疗效劳质量监控的部门或者专〔兼〕职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供有关证明材料：〔一〕申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；〔二〕申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；〔三〕申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

病历复印制度〔4〕

病历复印制度〔5〕病历复本卷须知：1.申请人2.申请人提交的法定文件和证件3.复印的内容主观局部不能复印，只复印客观局部4.复印后核对并盖章注意要盖骑缝章5.依法收费

病历查看、使用制度?医疗机构病历管理规定?：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

病历封存制度〔1〕?医疗事故处理条例?发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

病历封存制度〔2〕?医疗机构病历管理规定?发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专〔兼〕职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专〔兼〕职人员保管。封存的病历可以是复印件。

病历封存制度〔4〕1.封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件2.约定封存的期限,1年为限3.逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利4.逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录5.来不及补记抢救记录的说明6.有关文件未经上级医师审阅的说明7.在场人签字。

病历书写的根本要求

完整病历的格式〔一〕

〔24小时内完成，一般由实习医师书写〕一般资料:姓名性别年龄职业婚姻民族病史陈述者入院时间出生地记录日期现住址号码

完整病历的格式〔二〕1.主诉：2.现病史：3.既往史〔含系统回忆〕：4.个人史：5.月经史、婚姻史、生育史：6.家族史：

完整病历的格式〔三〕7.体格检查8.专科情况9.辅助检查〔主要的阳性及阴性结果〕10.摘要11.诊断：修正诊断：初步诊断〔24小时完成〕:1.1．2.2．