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基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

（2025年版）

（□输入病例□聚集性或局部暴发疫情首发病例

□指示病例□重症病例□死亡病例）

一、基本情况

1.传染病报告卡卡片编号：

2.患者姓名：联系电话：

如患者年龄14岁，则家长姓名：联系电话：

3.性别：（1）男（2）女

4.年龄：岁

5.既往是否患过基孔肯雅热：（1）是（2）否

若是，发病时间年月

6.既往疾病：（1）糖尿病（2）高血压（3）慢性支气

管炎（4）肝炎（5）胃炎（6）甲亢（7）肾病（8）其

他（9）无

二、发病、就诊及实验室检测情况

1.发病日期：年月日

2.主要临床症状（可多选）：（1）发热（℃）（2）

头痛（3）关节疼痛（4）肌肉疼痛（5）乏力（6）皮疹

（7）恶心（8）呕吐（9）腹泻（10）其他

3.初次就诊日期：年月日。

4.明确诊断日期：年月日。

5.是否进行基因分型：（1）是（2）否如是，型

别为□西非型；□东中南非洲型（印度洋分支）；□亚洲型。

三、发病前后活动情况

（一）发病前外出史：

1.发病前12天内是否有外出（离开本省、自治区、直辖

市及出境旅游）史：（1）是（2）否跳至“（二）发病前后

外出活动情况”

地点1：国家/地区（适用境外）或省

市（州）县（区）（适用境内），日期：年月

日至年月日；

地点2：国家/地区（适用境外）或省

市（州）县（区）（适用境内），日期：年月

日至年月日。

2.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否（跳

至“3.是否随旅行团/会议团/务工团出行”）。如是，则叮咬地

点为：

地点1：国家/地区（适用境外）或省

市（州）县（区）（适用境内）；

地点2：国家/地区（适用境外）或省

市（州）县（区）（适用境内）。

3.是否随旅随旅行团/会议团/务工团出行？

（1）是，同行团队名称（或旅行社名称）：，

团队人数：人，旅行团/会议团/务工团联系人及联系方

式：。（2）否

（二）发病前后外出活动情况：

发病后7天是否在国内（1）是（如选择是，则填写地

点）（2）否

地点1：省（区/市）